重症肌无力的概述及诊断

概述

1672年英国牛津生理学家ThomasWillis描述了第1例重症肌无力(MG)病人的临床表现，至今300余年的历史中，人们对MG的认识逐渐深入，其中有4个发现很关键：①20世纪初详细了解了MG的临床表现；②20世纪30年代将本病的病变部位定位于神经一肌肉接头处；③20世纪60年代初提出MG的致病本质与自身免疫有关；④20世纪70年代初把α－银环蛇毒素用于本病的研究后，阐明本病的病变部位在神经－肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体。至今，有关MG的研究尚无新的突破。

MG在人群中比较少见，发病率在1/10万左右，但国外报道最高的发病率达到20.4/10万。MG的患病率约为50/10万，按13亿人口计算，我国患此病者约有65万。

定义

MG是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床上表现为活动后加重、休息后减轻的、晨轻暮重的骨胳肌无力：眼外肌首先受累患者占40％，而85％的患者有眼肌受累。肢体的肌无力以近端为重，严重者可累及呼吸肌。病程上可有加重、缓解趋势；电生理上为低频重复电刺激的波幅递减和微小终板电位降低及单纤维肌电图的Jitter增宽；药理学上为胆碱酯酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物过度敏感；免疫学上为血清中乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)增高等；免疫病理学上表现为神经－肌肉接头处突触后膜的皱折减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体的减少。

诊断要点

重症肌无力的诊断主要靠肌无力的临床特点、药物试验和电生理检查，必要和有条件时，可作AChR(乙酰胆碱受体)抗体和肌肉活检检查，同时排除其他肌无力的疾病后可确诊。

临床表现　①青壮年多见，有两个年龄高发峰：一峰于20～30岁，女性多见；另一峰于40～50岁，男性或合并胸腺瘤者多见。②活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的骨骼肌无力。③常见于眼外肌、表情肌、咀嚼肌、吞咽肌、呼吸肌、颈肌、肢带肌等肌群受累。表现为眼脸下垂、眼球活动障碍、复视、苦笑甚至面具样面容。舌肌受累者，伸舌时可见典型的三道沟。四肢肌群，尤其是近端肌群受累而表现为活动久后抬上肢梳头困难；骑自行车刚开始时能上车，但骑片刻后可因无力、下车困难而跌倒于地，或走一段路后上台阶或上公共汽车困难。咀嚼、吞咽肌群受累可表现为吃饭时，尤其是进干食时咀嚼费劲而吃一顿饭需费很长时间；说话久后构音不请；吞咽可有困难，甚至呛咳。呼吸肌群，早期表现为用力活动后气短，重时静坐也觉气短、紫绀，甚至有因此而丧生者。

电生理检查　①低频重复电刺激(RNS)：一般认为低频重复电刺激(小于5Hz)，其波幅或面积衰减超过15％者为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3～5小时后行此项检查，其阳性率可能较高。②单纤维肌电图(SFEMG)：是用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”(Jitter)记录研究神经一肌肉接头功能。正常值：颤抖是15～20微秒。若超过55微秒为颤抖增宽，若一块肌肉记录的20个颤抖中有2个＞55微秒或平均每对＞41微秒为异常。重症肌无力患者颤抖明显增宽，严重时出现阻滞(Blocking)，正常人不会出现阻滞。SFEMG是当前诊断重症肌无力，尤其是眼型或全身型轻型重症肌无力患者最为敏感的电生理手段。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药，不仅可用作重症肌无力的诊断也有助于疗效判断。

药理学试验　①腾喜龙(Tensilon)试验。适应于重症肌无力的诊断及各类肌无力危象的鉴别诊断。a．试验方法：腾喜龙(每安瓿含10mg)，先静脉注射2mg；若无不良反应，则于30秒内把其余8mg注入静脉。b．结果判断：肌无力危象：呼吸肌无力于0.5～1分钟内好转，4～5分钟后又复无力。胆碱能危象：会有暂时性加重伴肌束震颤。反拗性危象：无反应。②甲基硫酸新斯的明(Prcrstigmine Methyl―sulphate)试验：适用于重症肌无力的诊断。a．试验方法。肌肉注射1.0～1.5mg，为消除其M－胆碱系不良反应，可同时注射阿托品0.5～1.0mg。b．结果判断：按MG临床评分法做多项观察，注射前记录1次，注射后每10分钟记录1次，共计60分钟为6次。一般结果为：注射后10～20分钟起效，30～40分钟疗效最好，50～60分钟后失效。③药理学试验的注意事项：a．餐后2小时后行此试验。b．有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。c．服用胆碱酯酶抑制剂者，应在前次服药疗效基本消失后行此试验(一般是6～8小时)。d．晚期、严重病例，可因神经一肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致试验结果阴性。e．有时，此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，故此试验应在有相应急救设施的条件下进行。

免疫学检查　乙酰胆碱受体抗体滴度增高。

免疫病理学检查　神经－肌肉接头处活检，可见突触后膜皱折减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。

其他检查　①甲状腺功能亢进：5％的MG患者可发现甲状腺功能亢进的临床和化验室证据。②胸腺瘤：15％MG患者胸部x线片(10°斜位)可发现胸腺瘤，特别是40岁后的患者。纵隔CT发现率更高。85％的MG患者可以发现胸腺增生。③血清免疫学异常：MG常可伴有其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、胰岛素依赖型糖尿病、干燥综合征等，故应作相应免疫学指标检查。另外，部分患者的抗核抗体、类风湿因子也可阳性。

其他应进行的常规辅助检查　①血、尿、便常规；②凝血相、感染三项、血型、血生化、免疫全套、甲状腺功能全套：③糖皮质类固醇受体(GR)；④淋巴细胞分类(CD3、CD4、CD8、CD16、CD19。等)：⑤细胞因子：血清IL-4、INF-β及IL-4、INF-β分泌细胞，可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)；⑥血沉(ESR)：类风湿因子(RF)、抗“O”(ASO)和C反应蛋白；⑦抗核抗体(ANA)、血清可提取核抗原抗体(抗ENA)：⑧心电图(EKG)；腹部B超。

MG的分型

目前主要采用改良Osserman分型，如下所述。

Ⅰ型(眼肌型)　单纯眼外肌受累，且无其他肌群受累之临床和电生理所见，也不向其他肌群发展。对肾上腺皮质类固醇治疗反应佳，预后佳。

Ⅱ型(全身型)　有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。

ⅡA型(轻度全身型)　四肢肌群轻度受累，常伴有眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难。生活自理无困难。对药物治疗反应及预后一般。

ⅡB型(中度全身型)　四肢肌群中度受累，常伴有眼外肌受累，一股有咀嚼、吞咽、构音困难。生活自理有困难。对药物治疗反应及预后一般。

Ⅲ型(重度激进型)　急性起病、进展较快，多于起病数周或数月内出现球麻痹，常伴眼肌受累，生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差，预后差。

Ⅳ型(迟发重症型)　潜隐性起病，进展较慢。多于2年内由Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。临床起病半年以后出现呼吸麻痹者属此型。对药物治疗反应差，预后差。

Ⅴ型(肌萎缩型) 于起病半年即出现肌肉萎缩者。因长期肌肉无力而出现继发性肌肉萎缩者不属此型。