营养支持的健康产出研究

摘要:国内目前对于临床营养支持的研究,很少关注研究营养不良和营养支持的经济学指标。文章通过药物经济学对于健康产出的全面评价,包括临床营养的效益、效果、效用三方面的评价,有利于临床营养支持的合理使用,也为卫生政策的制定提供合理依据。

关键词:临床营养支持;健康产出;药物经济学;健康效用

中图分类号:R459文献标识码:A文章编号:1009-2374 (2010)13-0014-02

2004年12月,中华医学会肠内肠外营养学分会组织专题协助组,对我国东、中、西部部分城市三甲住院,共15098例住院患者的营养状况进行调查。调查结果显示,其中营养不良和营养风险的总发生率为47.5%,其中只有23.4%的患者接受了肠内或肠外营养支持,显示营养支持使用状况存在明显不足。

国外M. ISABEL T. D. CORREIA等所做的一项关于巴西国内25家医院,共709名患者的研究表明,营养不良显著地增加了患者并发感染的概率,延长住院时间,增加住院费用。

目前,国内关于营养支持的研究者主要分布在各个医院,由于研究的角度不同,多集中在营养不良所导致的临床结局方面,很少研究关注营养不良和营养支持的经济学指标。Pichard等提出促进最佳临床营养的系列活动为基础研究、经济学研究、制定临床指南和相关人员的教育。卫生政策的制定越来越重视治疗方法和措施的经济学效益,这对临床营养领域经济学的研究提出了更高的要求。

药物经济学是研究通过全方位地评价不同治疗方案,评价其经济价值的差异。对于临床营养领域的经济学研究,除了对于其成本的分析,进行系统而全面的健康产出的分析也是十分重要的一个环节。

一、健康产出的概念

药物经济学的基本研究方法主要有最小成本法、成本效益法、成本效果法和成本效用法。相应地,其健康产出也主要集中效益、效果、效用三个方面。

效益主要是指用货币的价值来体现治疗或干预的有用结果,如医疗成本的节约。

在药物经济学中,效果指的是健康效果,是指所关注的特定的治疗方案的临床结果,常用某种非特定的治疗目标或非货币单位(如死亡率,血压等)来表示。

健康效用是指卫生干预措施满足人们对一种特定健康状况的期望或偏好程度。药物经济学分析中常用的健康效用评价主要是质量调整生命年(QALYs)。

二、临床营养支持中的健康产出分析

(一)临床营养支持的效果分析

临床营养支持的临床效果分析是目前临床营养支持健康产出分析中研究最多的领域。除了常规的并发症、胃肠道功能恢复时间,随着临床营养支持到营养药理学概念的转变,对于临床营养支持的临床结局关注也从营养指标转向免疫指标、肠通透性、肝功能等多项综合临床结果。

2001年美国胃肠病学会运用循证医学方法对PN临床有效性进行了评价。合并所有纳入研究的总Meta分析发现,与空白对照相比,PN对死亡率和总并发症,发生率无影响,但感染率明显较高。进一步的亚组分析发现PN的疗效与患者类型有关,对择期术后患者PN能降低并发症。

由国内熊光苏、王震华等人对1966年、2004年发表的有关PN和EN治疗急性胰腺炎的荟萃分析显示,EN与PN比较,能有效的降低感染的发生率(RR=0.45,P=0.0002)、减少手术干预(RR=0.47,P=0.02),但不能缩短死亡率(RR=0.61,P=0.14)。

同时,国内蒋朱明等人对120例术后患者进行了肠内和肠外营养支持在肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺等临床指标上进行随机、对照,多中心临床试验对比分析,发现相较于肠外营养组,肠内营养组在血谷氨酰胺水平,肠通透性上存在显著临床指标优势。

(二)临床营养支持的效益分析

临床营养支持的效益分析主要是指临床营养治疗中治疗成本、并发症治疗费用、住院费用的节约等。目前多数研究者已经开始关注到这方面问题,在进行临床营养支持的临床研究中,对住院时间、住院费用等进行一定的观察。

1992年,英国皇家基金中心组织了专项研究小组,对住院病人的营养支持节约的费用进行了测算,测算结果显示,营养不良住院患者进行营养治疗后每天节约的医疗费用750英镑,营养支持费用为266英镑,净效益为484英镑。

由国内蒋朱明等人对120例术后患者进行了肠内和肠外营养支持的住院费用,营养药品费用进行了观察搜集,发现相较于肠外营养组,肠内营养组节省的人均费用为2020元,营养药品费用为701元,净效益为1319元/人。

在目前的研究中,对于临床营养的效益主要集中在直接效益的观察和研究,即治疗费用的节约等,但是对于间接的效益,恢复到正常营养状态带来的效益,即对于患者免疫能力下降、再次住院率等效益没有进行合理的测算。而营养支持的效果,是通过长期的患者健康状况进而反映的,因此,应该重视该部分效益的搜集和测算。

(三)临床营养支持的效用分析

临床营养支持的产出是多方面的,包括生理、心理、社会等。这一产出可以是针对个人的、也可以是某一特定的患者群。举例来说,对于社区中独自居住的体弱的老人来说,积极的效用产出可能是“能够进行轻家务劳动。”因此,效用产出是临床治疗有效性的体现。

最近Scolapio等在美国《肠外肠内营养杂志》发表的一个大样本研究即揭示了这种患者对于营养支持方式的偏好,通过调查101位住院肿瘤患者和98位门诊患者,使用一个包含12个问题的标准问卷测量患者对PN和管饲EN的偏好。结果发现,患者普遍对PN较管饲EN有更强的偏好,主要来源与管饲EN的有不适感。通过文献搜索,国内尚未有类似的患者效用调查,患者的偏好,随着健康教育的进一步普及,对于临床治疗方式的影响也逐步有所体现。

三、结论

健康产出是用来衡量医疗质量的标准,换句话说,也就是卫生保健是否是有效的。这些标准是多方面的,包括生理、心理、社会等。目前针对临床营养支持的研究文献,主要集中与临床结局指标的观察和测量,附带进行营养费用或住院费用的测算。由于单一的研究角度,对于健康产出的衡量也存在较大的局限性,往往不利于临床营养支持在中国的推广和合理的使用。

摆脱研究的局限性,从临床效果、临床效益、临床效用等多个角度对临床营养支持这一干预措施进行健康产出的评价,有利于患者、医生以及公共卫生决策者作出合理决定。

参考文献

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