子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中大出血16例临床应用

【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0052－01

【摘要】目的探讨子宫动脉上行支结扎术在剖宫产术中治疗产后出血的临床效果。临床资料:患者年龄26～32岁,平均28.5岁。其中胎盘早剥致子宫卒中2例,子宫收缩乏力3例,胎盘部分植入1例。出血量1800～3500ml,平均2600ml。6例均行子宫动脉上行支结扎,其中1例胎盘部分植入患者同时用刮匙清理宫壁,肠线“8”字缝合。结果 16例患者均在术后7～9 d痊愈出院，无晚期产后出血及并发症产生。结论子宫动脉上行支结扎术是治疗剖宫产术中产后出血的有效方法。

【关键词】 剖宫产；大出血；结扎；子宫动脉上行支

剖宫产已成为世界各国解决难产，挽救母婴生命最重要、最常见的产科手术。产后出血是产科常见的严重分娩并发症，剖官产又是产后出血的高危因素。探讨一种简便高效方法处理剖宫产术中产后出血，对抢救产妇生命，避免子宫切除，保留生育功能，提高生活质量，减少医疗纠纷，显得尤为重要。近年来我院采用子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中产后出血，取得了良好效果，临床常用子宫切除来救治剖宫产术中大出血，但患者失去了生育功能。采用子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中大出血16例，止血效果好，同时保留了生育功能，现报告如下。 

一、 资料和方法 

1、一般资料临床资料: 16例病例年龄21—33岁，平均年龄27岁。初产妇10例，经产妇6例孕周34一41周，平均孕周38.9周。

其中胎盘早剥致子宫卒中2例,子宫收缩乏力3例,胎盘部分植入1例。出血量1800～3500ml,平均2600ml。6例均行子宫动脉上行支与卵巢动脉子宫支结扎,其中1例胎盘部分植入患者同时用刮匙清理宫壁,肠线“8”字缝合。16例患者出血量均在1000 ml以上。患者在剖宫产术中出现大出血，经常规按摩子宫，宫体和静脉分次推注宫缩剂等处理无效，继而行子宫动脉上行支结扎术。 

2、方法 本组患者全部采用腰硬联合麻醉。腹部纵行切口，将子宫挽出腹壁，迅速缝合子宫下段切口两端，留中段切口观察宫颈出血情况。首先结扎一侧子宫动脉上行支，将子宫向上向对侧牵拉，以中食指触及子宫切口左侧角外下缘动脉搏动后，以华利康的大弯圆针带O号可吸收线于左侧切口下l～2cm，距子宫外缘2cm处进针，自子宫前壁穿过子宫肌层到后壁，不穿透内膜，再由后向前穿过阔韧带无血管区，结扎。再次触摸动脉搏动消失。同法处理对侧。应注意避开血管区，一次性进针出针，防止阔韧带血肿。必要时可缝合结扎第二道，但不能做8字缝合，以免血管扭曲发生动静脉瘘。 

二、结果 

1、止血效果 2例切口一侧撕裂出血，局部小血肿，立即采取撕裂侧子宫动脉上行支及伴随静脉结扎术，然后缝合子宫下段切口，出血控制。其余14例无再出血，。16例患者均在术后7～9 d痊愈出院。 

2、术后并发症所有病例均抢救成功，术后6d出院。无一例出现输尿管、膀胱、肠管损伤或局部血肿、阔韧带血肿、子宫切口愈合不良、子宫缺血坏死等并发症。

3、随访 子宫复旧情况：产后42 d来院复查，B超显示形态正常，回声均匀，双侧附件正常。月经复潮时间：产后4～6个月均恢复正常，经量与分娩前无明显变化。 

三、讨论

近年来，产后出血的治疗研究主要集中在如何降低产后出血死亡率以及如何降低子宫切除率以保持组织器官的完整性。产后出血的治疗在使用宫缩剂无效后，常采用宫纱填塞，髂内动脉结扎，子宫动脉栓塞，甚至子宫切除等方法抢救产妇生命。官腔填塞法有潜在出血和感染的可能;髂内动脉结扎术止血效果虽然好于子宫动脉结扎术，但手术操作相对复杂.耗时长;子宫动脉栓塞术需要特殊的设备、技术.基层医院开展困难.且有引起局部缺血，产生臀部皮肤坏死可能，罕见的并发症有败血症和膀胱坏死。子宫不仅是一个激素作用的靶器官，尚能分泌激素、酶和细胞因子等活性物质，参与调节机体的生理、病理过程。子宫切除使女性永久丧失生育功能，对女性身心创伤巨大。子宫动脉上行支结扎术可以保留子宫，保全盆腔脏器及功能的完整性，无需特殊器械、设备，操作简单、易掌握，成功率高，止血迅速效果可靠，损伤临近组织几率小，只要操作得当，术后几乎无并发症，尤其适用于剖宫产术中子宫收缩乏力及其他原因所致的子宫弥漫性出血。子宫的血供主要来源于子宫动脉，子宫动脉为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于子宫颈内口的水平）约2 cm处横跨输尿管至子宫侧缘。此后分为上下2支，即宫体支与宫颈支。宫体支即子宫动脉上行支自分支后沿宫侧壁迂曲上行供应子宫体部的血液循环，与卵巢动脉的输卵管支及卵巢支吻合。宫颈支分布于宫颈及阴道上段称宫颈阴道支。子宫体支、宫颈支与阴道动脉、卵巢动脉的各分支上下、左右均有吻合［1］。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉或子宫动脉上行支就能阻断子宫体部的血供主干，血管性介入治疗及双侧子宫动脉上行支结扎术就是以上述理论基础的临床应用。而且结扎子宫动脉上行支后能够很快建立侧支循环，子宫不会缺血坏死，不影响血运，也不影响以后的月经来潮。 

剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩压迫血窦而止血，使出血量减少。但对双胎羊水过多，巨大儿等因子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展，造成低张性子宫收缩乏力。胎盘早剥时子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，前置胎盘子宫下段组织菲薄，收缩力差，产次过多过频造成子宫肌纤维损伤。妊高征的子宫肌纤维水肿等因素而致使子宫平滑肌不能有效收缩而压迫血窦而止血。开放的血窦致宫腔短时间内大量出血，危及产妇生命。单纯依靠宫缩剂及宫体按摩往往不能奏效，此时果断正确的结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血液明显减少，子宫缺血刺激子宫收缩，进一步压迫血窦止血［2］。 

对难以控制的剖宫产时大出血以往都采用子宫切除的方法来挽救产妇的生命，虽止血效果肯定，但因丧失生育功能而使一些年轻的患者或有生育要求的妇女难以接受。近年来为了保留子宫的生理功能，我国逐渐采用了髂内动脉或子宫动脉结扎或血管介入治疗等，但方法复杂，设备要求高，易损伤大血管。子宫动脉上行支结扎既止血效果肯定，又保留了生理功能，方法简便易行。 

结果子宫动脉上行支结扎术止血效果好,避免了子宫切除,不影响卵巢功能,无副作用,子宫复旧好。结论子宫动脉上行支结扎术操作简单、止血迅速,值得临床推广。子宫动脉上行支结扎术是救治剖宫产术中大出血的安全、简便、有效的措施，与子宫切除术疗效类似，既保留了子宫功能，又不影响以后的月经周期。

参考文献

［1］乐杰．妇产科学．人民卫士出版社，2003：12－15. 

［2］秦玉静,李枫,王晓雷,等. 剖宫产术中结扎子宫动脉上行支预防产后出血86例预后分析．中国妇幼保健， 2005，20(15)：50-51. 

作者单位：462300漯河市郾城区人民医院