卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗

概述

卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗应根据患者年龄、病情，以及对生育要求的不同而采取不同的治疗方法。对于病变较轻、症状轻微或无症状的患者，可不给予治疗，数月随访1次。药物治疗的主要目的是使异位种植的内膜萎缩、坏死，适用于病情较轻或症状明显但无生育要求，或未婚女性，或盆腔粘连严重时术前用药，或术中残留病灶术后的药物治疗。而对于较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质尚未明确的，不宜用激素治疗。手术治疗适用于卵巢子宫内膜异位囊肿药物治疗后症状不缓解，甚至加重或卵巢子宫内膜异位囊肿直径>5 cm者。

西药治疗

口服避孕药　连续服用避孕药6－9个月可造成类似孕期的人工闭经变化，故称“假孕疗法”。主要目的是使异位内膜萎缩，缓解痛经。各类口服避孕药均可用，其中以含高效孕激素类制剂效果最好，如妈富隆等。用法：妈富隆每日1片，持续6－9个月，每次突破性出血后，增加1片，至闭经为止。疗效取决于用药后能否诱发闭经，其不良反应、禁忌证与口服避孕药相同。症状缓解率可达80％，停药后复发率较高，且不适用于要求生育者。

孕激素　单纯高效孕激素治疗可抑制垂体促性腺激素的释放及直接作用于子宫内膜和异位内膜，使内膜萎缩。一般采用甲羟孕酮、18甲基炔诺酮等。用法：安宫黄体酮40 mg／日或甲羟孕酮30 mg／日或炔诺酮5 mg／日，连续6个月，或左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗1年。不良反应较轻，患者多能坚持治疗，但不适用于在治疗后短期内有生育要求者。

达那唑　为合成的17 a－乙炔睾酮的衍生物，具有轻度雄激素活性。通过抑制下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制甾体激素的释放，使体内雌激索水平下降，抑制子宫内膜和异位内膜生长，导致异位内膜萎缩。用法：达那唑200 mg／日，每日2－3次，病灶较小者，可服用3－4个月，病灶较大者，应连续服用6－g个月。不良反应有恶心、体重增加、多毛、头痛、潮热、减退、情绪不稳定等，但症状多不严重，患者大多可以耐受。达那唑大部分在肝内代谢，已有肝功损害者不宜服用，也不宜用于妊娠、高血压、心力衰竭、肾功不全的病人。

孕三烯酮　为19－去甲睾酮衍生物，具有雄激素活性以及抗雌激素和孕激素作用，使异位内膜萎缩。用法：1.25－2.5 mg，月经第1天开始服用，每周2－3次，持续6个月。孕三烯酮对疼痛缓解率高，不良反应较轻，但复发率较高。

促性腺激素释放激素激动剂(GORH－a)　为人工合成的十肽类化合物，其作用与垂体促性腺激素释放激素(GnRH)相同，但其活性较天然的GnRH高数十倍甚至百倍，长期连续应用GnRH－a，GnRH－a受体被耗尽，垂体产生降调节作用，促性腺激素分泌减少，卵巢功能受到抑制而出现闭经，又称“药物性卵巢切除”。临床常用的为亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂，用法：月经第1天皮下注射亮丙瑞林3.75 mg或皮下注射戈舍瑞林3.6 mg。以后每4周注射1次，一般连续注射6次。不良反应为雌激素过低引起的潮热、阴道干燥、减退及骨质丢失等。为预防低雌激素血症和骨质疏松，可采用反加疗法或反减疗法，反加疗法为治疗同时加用小剂量的雌激素，反减疗法则通过调整GnRH－a的剂量以减轻低雌激素状态所产生的不良反应。GnRH－a的疗效优于达那唑，且无男性化和肝脏损害，更安全。

米非司酮为一种孕激素拮抗剂，能有效地抑制排卵及干扰内膜的完整性。米非司酮可以通过与受体结合而起到阻断孕酮的作用，抑制卵巢的功能，诱发闭经，使异位的子宫内膜萎缩。用法：米非司酮12.5mg或25 mg／日，3－6个月为1个疗程。米非司酮可以抑制内异症，不良反应主要是低性激素引起的各种症状，如潮热，大多数患者可以耐受，对肝肾无明显损害，且对骨密度无明显影响，但长期疗效有待进一步观察。

中医药治疗

中医认为本病的主要病机为“血瘀”，而瘀血蓄积体内后，还会引起一系列的病理变化，如瘀血日久可滞而化热，也可阻滞气机，导致痰浊内生。治疗以“血瘀”为核心展开，目前中成药可选择散结镇痛胶囊、桂枝茯苓丸、血府逐瘀丸等，还可以采用多途径配合治疗，如配合中药灌肠、热敷、中药离子导入、针灸疗法、阴道纳药等，对于改善痛经、调理月经、辅助怀孕等均有良好疗效，同时无口服激素类药物的不良反应，也没有手术并发症。

手术治疗

手术可采用腹腔镜或开腹手术。腹腔镜手术损伤小、恢复快，为目前手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的主要治疗手段。开腹手术适用于粘连严重、病灶广泛、巨大卵巢子宫内膜异位囊肿患者，手术方式有保守手术、半保守手术及根治性手术。应根据患者的具体情况(如年龄、症状轻重、病变部位和范围以及对生育要求)选择恰当的手术方式。

保守手术　对于有生育要求的年轻患者，应尽可能行保留生育功能的手术，在保留子富、输卵管和正常卵巢组织的前提下，行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除或卵巢部分切除成形术，术中分离盆腔粘连等。术后可辅助用药治疗3个月，术后疼痛的缓解率可达80％以上。妊娠率40％－60％，术后复发率较高，部分患者需要再次手术治疗。

半保守手术　对于症状较重且无生育要求的中年患者，切除子宫，保留一侧或双侧卵巢组织，以保留卵巢的功能，术中要注意尽可能保留卵巢的血供，以避免日后卵巢的慢性营养不良。由于保留了卵巢，术后仍有复发的可能，但复发率较低。

根治性手术　对于病情严重无法保留卵巢组织或年龄>45岁的患者应行根治性手术，即行切除子宫及双附件，由于双侧卵巢均已切除，残留病灶也会萎缩退化，术后不会复发。

腹腔镜手术　腹腔镜手术具有微创、重复性强的优势，而卵巢子宫内膜异位囊肿具有发病率高、发病年龄轻、易复发的特点，尤其适合采用腹腔镜手术治疗。通过腹腔镜可用激光治疗卵巢表面的病灶，生理盐水反复冲洗盆腔、腹腔，可改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。腹腔镜手术能够较好地保持机体内环境稳定，减少组织损伤及粘连形成，发现开腹手术不能发现的微小病灶，术后机体恢复快，临床已广泛应用。

介入治疗　近年来，超声引导下的介入法已开始应用于卵巢子宫内膜异位囊肿治疗，此方法是经超声引导下穿刺抽吸及注射乙醇、聚维酮碘等药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，能有效地破坏病灶而不损伤正常的卵巢组织及生理功能。适用于囊肿与周围组织粘连紧密且不易剥离者。具体用法：可在囊肿内注入等量生理盐水稀释后再抽吸，尽可能将囊液吸净，再注入乙醇、聚维酮碘等药物，用量为囊液量25％－50％，反复3次，每次停留10分钟。为治疗卵巢子宫内膜异位囊肿创伤最小、操作最简单的方法。如在治疗后加服米非司酮等药物，可明显提高疗效。