结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗

摘要：目的 研究结核性脓胸伴支气管胸膜瘘（Tuberculous empyema combine bronchopleural fistula，TEBF）的外科治疗情况。方法 自2010年2月～2013年2月，共计104例患者在我院治疗并被确诊为TEBF。之后在胸腔行闭式引流，65例患者实施胸膜纤维板的剥脱术和瘘修补术。行肺切除手术后行胸廓成形术计26例。实施全肺切除术3例。3例仅在胸腔实施闭式引流。结果 79例患者经手术治疗一次治愈；15例分期治愈；复发7例，其他3例则因无法耐受手术行永久闭式引流治疗。结论 外科手术可作为治疗TEBF唯一性有效方案，但需依据病情和身体状况挑选合适手术方式。

关键词：结核性脓胸；支气管胸膜瘘；外科治疗

伴随近年来结核病在全球有着不断增加的发病率，TEBF和肺结核等疾患者者亦均有增加趋势[1]。此类疾病在治疗过程比较棘手，部分患者有较高感染症状。鉴于此，本文通过分析对我院患者实施治疗的方法，得到一些经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2010年2月～2013年2月，共计104例患者在我院治疗并被确诊[2]为TEBF。男60例，女44例。年龄8～76岁。其中单纯TEBF 49例，TEBF伴肺结核46例，肺结核疾病行肺切除手术后TEBF 9例。病变在左侧66例；右侧38例。全脓胸39例；局限型脓胸65例。另有胸壁窦道计19例。患者病史含反复咳嗽和咳黄脓痰，以及间断胸闷和胸痛症状，病史较长。诊断方式为X线和CT，以及细菌学和病理学方案。

1.2 方法 患者在确诊后在胸腔行闭式引流。以三联以上的敏感抗结核型药物行规则型抗结核疗法。抗炎并强化营养支持，纠正酸碱和水电解质的平衡。多次对患者痰液和胸腔脓液进行细菌培养和药敏实验。依据实验结果调整治疗手段。全身治疗方案配合下，患者脓腔的引流量减少至每日约50ml时，择期行手术疗法。

1.3 手术疗法 因3例患者状况较差且年龄较大，致使肺功能无法耐受手术，经肋床仅在胸腔实施闭式引流。65例患者实施胸膜纤维板的剥脱术和瘘修补术。其中22例肺内未病变单纯脓胸实施全纤维板的剥脱术和瘘修补术，无法耐受者实施保留壁层纤维板剥脱和瘘修补术共计26例。胸膜纤维板的剥脱手术之后由于遗留残腔而实施胸廓成形术者17例。因肺复张差，肺结核疾病行肺切除手术后行胸廓成形术计26例，含一期行病灶清除术亦或局部胸膜纤维板的剥脱术之后完全引流，在二期另实施胸廓成形术5例；实施胸壁肌瓣填充以及胸廓成形术计14例；对肺切除术之后支气管的残端瘘导致余肺发生病变及恶化者实施余肺切除术计7例。TEBF且同侧损毁肺，并发生大咯血者实施全肺切除术3例。合并窦道者实施窦道切除术，全部患者规则抗结合时间为术前3～6w，术后则为1年。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析。计量数据比较采用t检验，P

2 结果

2.1 手术治疗后疗效 由结果可知，79例患者经手术治疗一次治愈；15例分期治愈；复发7例，其中5例经再次手术被治愈，另2例三次手术后被治愈。其他3例则因无法耐受手术行永久闭式引流治疗。术后26h 1例患者有呼吸衰竭症状，由气管插管和纤支镜吸痰以及呼吸机等综合疗法后治愈；术后6例有迁延型肺漏气；3例经闭式引流治愈，另3例敞开换药治愈。术后切口发生愈合不良者2例，敞开换药治愈。提示手术治疗疗效好，具有重要意义。见表1。

2.2 手术治疗前以及术后24h患者VAS评分对比 由结果可知，术后24h患者VAS评分为3.24±0.8，显著低于手术之前5.19±2.2，差异具有统计学意义（P

3 讨论

TEBF患者通常伴有高热，咳嗽以及咳脓痰或者血痰等症状[3]。肺中病灶往往反复播散，闭式引流为主要治疗手段。在诊断后即应尽早实施该方案，以排尽脓液，缓解中毒症状，避免结核发生病变播散，缓解心肺压迫之症状，促使肺尽快复张，还可给必要根治性术式创造条件。少数患者因年龄因素以及体质情况等无法耐受手术时实施闭式引流则可尽快缓解其中毒症状，阻止疾病发展，该法还可用作永久型治疗。因肺内可逆型病变伴随BF拟实施胸廓成形术者，可先引流以缓解患者症状，之后实施病灶清除和瘘修补术，以及纤维板的剥脱术，之后充分引流[4]。闭式引流既可清洁脓腔，又控制感染，还可缓解胸内压力。纤维板的剥脱术可作慢性脓胸的先行术式。若肺内没有病变且合并BF者，需尽早实施全胸膜剥脱外加瘘修补术，重建患者胸膜腔。若因各类因素无法实施胸膜纤维板的剥脱术，或经手术仍然可能遗留残腔的患者，则需实施保留壁层下纤维板的剥脱术以及瘘修补术。胸廓成形术长期以来用于治疗结核型脓胸，但因损伤比较大，且通常需分期手术，患者无法接受。但对于TEBF者，该术式仍无法替代。而胸膜下肺切除术对于TEBF患者可切除病变，不过手术创伤较大，且出血多，手术后并发症有较高发生率，遗留残腔需进一步进行胸改和带蒂肌瓣亦或是网膜移植术。本文通过对我院患者实施相应治疗方法，结果发现，79例患者经手术治疗一次治愈；15例分期治愈；复发7例，其他3例则因无法耐受手术行永久闭式引流治疗。治愈率达到90.4%。提示手术治疗疗效好。术后24h患者VAS评分为3.24±0.8，显著低于手术之前5.19±2.2。提示手术治疗对于TEBF而言，可以明显缓解患者疼痛症状，效果良好。与许军利等人[5]报道一致。这可能与手术过程完美实施以及术式方案正确选择有关。

综上所述，外科手术可作为治疗TEBF唯一性有效方案，但需依据病情和身体状况挑选合适手术方式。

参考文献：

[1]金明华，王伟，王传庆，等.电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：524-526.

[2]方勇，李红，姚岚，等.胸腔肋间闭式引流治疗慢性结核性脓胸的疗效观察[J].中华临床医师杂志，2012，6（16）：4941-4943.

[3]王光华.胸腔留置引流联合药物冲洗治疗脓胸的临床疗效观察[J].中国医药指南，2012（34）：575-577.

[4]毛楚军.结核性脓胸胸膜厚度对治疗方法选择的影响[J].中国乡村医药，2012（14）：12-13. [5]许军利. 276例结核性包裹性胸腔积液及脓胸外科治疗分析[J].医学信息，2011，24（1）： 69-70.编辑/许言