床旁纤支镜吸痰联合无创通气治疗COPD并呼吸衰竭疗效观察

[摘要] 目的 探讨床旁应用纤支镜吸痰联合无创正压通气（NIPPV）在救治慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼吸衰竭中的应用价值。 方法 81例COPD并发呼吸衰竭患者随机分为两组，治疗组在床旁监护下应用纤支镜常规检查并充分吸痰，吸痰完毕后接面罩进行NIPPV，对照组则单纯给予NIPPV治疗，同时记录治疗前后动脉血气分析、血常规、胸片等指标。 结果 治疗组治疗成功41例，成功率89.13%；对照组治疗成功24例，成功率68.57%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.30，P < 0.05）。同时治疗组在改善PaO2、PaCO2、SaO2等方面优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。 结论 纤支镜吸痰联合无创通气治疗能有效解除气道梗阻，改善通气，值得临床广泛应用。

[关键词] 纤维支气管镜；无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）32-0131-02

慢性阻塞性肺疾病急性加重容易诱发Ⅱ型呼吸衰竭，从而危及患者生命，无创正压通气（NIPPV）在治疗COPD合并呼吸衰竭中的作用受到肯定，可使大部分患者免于气管插管，同时避免呼吸机相关性肺炎的发生，从而降低患者住院死亡率，但部分患者由于呼吸肌疲劳、痰多黏稠、咳嗽无力等原因导致黏痰潴留于支气管内不易咳出，致使气道阻塞，NIPPV难以达到有效的通气效果，从而影响疗效及预后。因此，尽可能地清除痰液，保持呼吸道通畅至关重要。我院呼吸内科自2009年10月开始床旁应用纤支镜吸痰联合NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭患者，取得了满意疗效。现做回顾性总结，为今后临床工作提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年10月～2012年7月在我院住院治疗的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者81例，随机分为两组：治疗组46例，其中男26例，女20例，年龄45～80岁，平均（65.8±4.5）岁；对照组35例，男20例，女15例，年龄47～85岁，平均（67.8±3.3）岁。诊断均符合中华医学会呼吸学会制定的COPD诊断标准[1]，并符合下列入选标准：①有呼吸困难表现，呼吸频率（RR）>25次/min，痰多黏稠不易咳出，动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；②在吸入空气状态下动脉血气分析显示pH≥7.25，Pa02

1.2 研究方法

治疗组在监护下使用OLYMPUS-BF-P40型纤维支气管镜行床旁纤支镜常规检查，术前做好充分麻醉，顺利进入气管后，根据镜下所见，先在病变部位或痰多的叶段支气管内抽取适量痰液标本送细菌培养加药敏，然后充分吸净分泌物，如果痰液黏稠，再用生理盐水每次10～20 mL在该部位进行反复灌洗，然后吸出，第2、3天（每间隔24 h以后）根据气道分泌物多少（痰量≥50 mL/d），酌情再次进行纤支镜吸痰和灌洗术。吸痰后接上面罩进行无创正压通气，调试初始参数：S/T模式，呼吸频率（15～20）次/min，吸气压力（IPAP）12～20 cm H20，呼气压力（EPAP）3～7 cm H2O，依据病情，随时调整IPAP与EPAP，直到病情稳定。调解氧流量使经皮血氧饱和度维持在90%以上。除咳嗽、口腔护理和饮食外，坚持24 h持续面罩机械通气，病情稳定后，夜间面罩持续通气，白天可间歇。

1.3 观察指标

纤支镜吸痰并应用NIPPV前后均观察生命体征、脉搏血氧饱和度、动脉血气分析等变化。对照组则单纯采用NIPPV治疗，治疗前后观察指标同治疗组。

1.4 疗效判定

观察两组患者治疗后情况：以临床表现、血气分析、白细胞计数、X线胸片作为判定标准。显效：咳嗽、咳痰、呼吸困难明显好转，肺部啰音明显减少，体温、白细胞正常，血气改善，胸片炎症明显吸收，肺不张复张。好转：咳嗽、咳痰、气促症状好转，肺部啰音减少，体温正常，外周血白细胞计数较治疗前降低，血气好转，胸片肺部炎症阴影有吸收。无效：呼吸困难加重，痰液增多，神志变差，肺部啰音同前或增多，白细胞计数、胸片示病变部位阴影无变化或较前增多，血气恶化，呼吸衰竭加重需要气管插管机械通气。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，不同组间定性资料率的比较应用χ2检验；不同组间定量资料因不服从正态分布、不具方差齐性而选用秩和检验分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗转归

治疗组治疗成功（显效+好转）并出院41例，治疗无效或呼吸衰竭恶化而改为有创通气者5例，治疗成功率89.13%；对照组治疗成功并出院24例，改为有创通气者11例，治疗成功率68.57%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗成功（显效+好转）患者治疗前后动脉血气变化

治疗组在改善PaO2、PaCO2、SaO2等方面优于对照组，具有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.3 呼吸道分泌物检测

治疗组46例（100%）患者均能获得合格的下呼吸道分泌物标本，有38例（82.6%）有阳性的病原学及药敏试验结果；对照组痰标本合格率为57.1%（20/35），致病菌阳性率为42.8%（15/35），明显低于实验组（P < 0.05）。

3 讨论

COPD患者主要是因气道阻力增加，肺泡弹性纤维功能减退和破坏，导致肺组织过度充气和气道动态陷闭，引起缺氧和CO2潴留，使得长久处于低氧、高碳酸血症和循环功能障碍等病理过程中，造成呼吸肌供血不足、供氧减少，呼吸肌收缩力减退或疲劳[2]。临床上对COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭仅靠常规对症治疗效果不理想，有创的经人工气道机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的疗效肯定，但创伤大，易引起气压伤、下呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎等并发症。无创正压通气通过降低慢性阻塞性肺病患者的呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳，从而改善通气、V/Q比值，有效治疗呼吸衰竭，早期应用能显著减少气管插管、住院死亡率、住院时间和住院天数，且其要求和操作相对较为简单，可随时采用[3，4]，但无创通气的主要缺陷是不能有效引流痰液，对于痰液较多或咳嗽无力患者若能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，应用无创通气后可迅速缓解症状、纠正呼吸衰竭。而通过配合纤支镜吸痰，可清除支气管内痰栓、病原微生物、蛋白分解酶及炎性分泌物，反复灌洗可稀释痰液，解除气道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水肿的消退，改善患者肺泡的换气及通气功能，另外灌洗液对局部支气管黏膜的刺激增强了患者咳嗽反射，有利于排痰，促进肺复张，改善病情[5]。本研究先床旁应用纤支镜吸痰加灌洗将气道内分泌物吸出，使气道通畅后再行无创通气，以提高无创通气成功率，研究结果同时表明纤支镜吸痰联合NIPPV的治疗组与单纯使用NIPPV的对照组比较，治疗组的成功率高于对照组（χ2=5.30，P < 0.05），治疗组失败后改为有创通气的比例低于对照组。

据文献报道[6]，纤支镜治疗过程中有一过性心率加快、血氧饱和度下降现象，部分病人可出现气道痉挛、呛咳症状，但均未发生心律紊乱、血压下降、心跳呼吸骤停等危及生命现象。因此，我们临床工作中要从严掌握适应证，操作熟练，动作轻巧，尽量缩短操作时间，同时注意监测心电、血氧和血压，当血氧饱和度下降至70%可暂停操作，给予高流量吸氧或无创通气等血氧回升后再重新回到操作中，保证检查顺利完成。

总之，对于AECOPD并发呼吸衰竭患者，纤支镜吸痰配合无创正压通气是目前较为有效、安全、简便、易被患者接受的治疗方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2] 曾祥毅，欧相林，王小平，等. 双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期[J]. 中国危重病急救医学，2004，5（16）：306-307.

[3] 肖爱国. 双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床研究[J]. 临床肺科杂志，2008，13（10）：1322-1323.

[4] 谢世良. 无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼衰的临床效果探讨[J]. 中国医学创新，2012，9（25）：135.

[5] 常双喜，禹彩霞，李宝珠. 支气管冲洗治疗支气管扩张并感染30例[J]. 中国医师杂志，2010，12（8）：1101-1102.

[6] 姜国刚，裴林林，吴丽芳. 纤支镜联合无创通气在COPD呼衰中的应用[J]. 临床肺科杂志，2011，16（12）：1863-1864.

（收稿日期：2012-08-30）