浅析新型农村合作医疗存在的问题及应对措施

自2003年国家在全国开展新型农村合作医疗试点工作以来，已基本建立起覆盖农村居民的医保体系。伴随着城乡医疗救助制度的建立和完善，以及医疗卫生体制改革工作的进一步深化，特别是在实施国家基本药物制度和在基层卫生院对基本药物实行零差率销售后，在一定程度上解决了农村居民“看病难”、“看病贵”和“因病致贫”、“因病返贫”等现实问题。但是，在新型农村合作医疗实施的过程中，也暴露出一些不容忽视的问题。

一、存在的主要问题

1. 参合缴费标准不断提高，在一定程度上影响了农民参合的积极性。2010年之前，江西省参合农民个人的年度缴费标准为每人每年10元， 2010年提高到每人每年30元，2012年每人每年50元，2013年每人每年60元。近年来，特别是最近两年，参合农民个人年度缴费标准提高过快，在一定程度上影响了农民参合的积极性。如江西省上犹县，2011年度的参合率为98.16%，2012年、2013年则分别下降到97.18%和95.8%。

2. 有的定点医疗机构对参合农民患病入出院把关不够严，或多或少地存在浪费医疗资源和新农合基金的现象。近年来，从住院人次、住院总费用和住院补偿金额等情况来看，每年的增幅都较大。以江西省赣州市为例，2010年、2011年、2012年的住院人次分别为19854、20972、30955，住院总费用分别为5349.35万元、7432.65万元、10561.65万元，住院补偿金额分别为2512.86万元、4336.63万元、6029.23万元； 2013年，住院人次、住院总费用和住院补偿金额均呈较快增长势头，仅1―9月的住院人次、住院总费用和住院补偿金额就分别达到27875人次、10010.65万元和6049.55万元，分别是2012年全年的90.05%、94.78%和100.34%，住院补偿金额已超过2012年全年的补偿金额。从各地情况看，并非只是上犹县存在这一情况。虽然提高住院补偿标准是参合农民住院人次和住院补偿金额增加的主要原因之一，但定点医疗机构为了增加自身收入，对参合农民患病入出院把关不够严也是住院人次和住院补偿金额增加的重要原因之一。

3.住院补偿标准和门诊费用补偿比例的确定，未充分考虑到基金的筹资规模及其支付能力，基金支付风险加大。自我国开始实行新型农村合作医疗试点工作以来，筹资规模不断扩大，住院补偿标准和门诊医疗费用补偿比例也不断提高，但补偿标准的提高未充分考虑到基金的筹资水平，即基金的筹资规模与支出规模不同步，从长远看，基金的支付能力将受到较大影响。以上犹县为例，乡级、县级、省市级定点医疗机构和非定点医疗机构住院补偿比例分别从2007年的65%、55%、35%和25%，提高到2012年的90%、80%、50%和35%，住院补偿封顶线由2007年的每人每年1.2万元提高到2012年的每人每年8万元；参合农民在乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例提高到70%。从基金筹集情况看，2010年、2011年、2012年新农合基金筹集总额（含上年结余）分别为4680.78万元、7544.36万元、9776.88万元，分别比上年增长-14.86%、61.18%、29.59%；从基金支出情况看，2010年、2011年、2012年当年基金用于补偿支出分别为2988.87万元、5368.54万元、7753.24万元，分别比上年增长43.6%、79.62%、44.42%。特别是2013年，该县仅1―9月的基金补偿支出就高达7074.78万元，占2013年1―9月已筹基金6772.15万元的104.47%，占当年预计筹资总额8731.64万元（不含上年结余）的81.02%， 2013年该县当年筹集的基金收入（不含上年结余）可能不足当年的补偿支出。住院补偿标准和门诊医疗费用补偿比例提高后，随着时间的推移，基金的支付压力将逐步显现，一旦以前年度结余的新农合基金用完，将出现较大的支付风险。

4.监管体制问题。目前，我国大部分地方的新型农村合作医疗的业务指导、日常检查和监管仍旧由卫生行政主管部门（卫生局）的下属单位―农医局负责。由于卫生行政主管部门、农医局和定点医疗单位都同属于卫生系统，特别是卫生行政主管部门与其下属单位（包括农医局和下属定点医疗单位）之间的关系，在一定程度上影响了新农合监管职能的发挥。

二、应对措施

1.参合缴费标准应适度提高，以提高农民参合的积极性。确保农村居民“病有所医”、“老有所养”、“住有所居”， 是构建社会主义和谐平安社会的重要内容之一。为刺激农村居民参合的积极性和提高农村居民的参合率，国家对农民参合缴费标准不宜提高过快，并应保持相对稳定。

2.改革现行的新农合监管体制，强化监管职能。为进一步加强对新型农村合作医疗的监管，充分发挥监管机构的监管职能，节省其运行成本，提高医疗保险管理机构的工作效率，将新型农村合作医疗并入城乡居民基本医疗保险已势在必行，届时将新型农村合作医疗的职能和人员统一并入医疗保险管理机构――医保局进行专门管理，也符合国务院关于整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗职责的改革思路和目标。

3.完善制度，强化管理，加强检查，督促定点医疗机构严格把好参合农民入院治疗和出院关。在改革新型农村合作医疗监管机构之前，新农合监管机构应进一步建立健全相关管理制度，进一步规范定点医疗机构接收参合农民患病入院治疗的审核程序，杜绝定点医疗机构接纳不需入院治疗的患者住院治疗；对经住院治疗符合出院条件的患者，应及时为其办理出院手续。同时，新农合监管机构必须进一步加强日常监督与事中和事后检查，发现问题及时督促定点医疗机构进行整改。

4.多措并举，防范出现支付风险。一是上级财政，尤其是中央财政应加大转移支付力度，增加对新农合基金的补助，进一步增强新农合基金的保障能力。二是国家在调整新型农村合作医疗住院补偿标准和门诊医疗费用补偿比例时，应充分考虑到基金的筹资规模与支出水平，以确保新农合基金收支平衡，略有结余。

（作者单位：江西省上犹县财政局）