浅谈基层高血压患者管理

【中图分类号】R 473【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0455-01

高血压因其较高的患病率和对心脑血管系统的严重损害而成为世界范围内的公共卫生问题，是最重要的心脑血管疾病危险因素，我国因高血压及相关疾病导致的死亡居死因的首位[1]。高血压及相关疾病的负担巨大，据2003年统计，我国高血压直接医疗费为300亿元人民币，脑血管病为263亿元，心脏病为288亿元，我国因心脑血管病所花费的直接和间接费用约3000亿元人民币[1]。而我国高血压的防治仍处于较低水平。本文将无锡市滨湖区高血压管理方法介绍如下：

1 健全基层全科服务团队，实行双向转诊

根据各社区卫生服务中心、社区服务站市级情况组建全科服务团队（由临床医生、护士、防保医生、村医组成）。实行网络化户籍制家庭保健管理，推行全科医生负责制管理模式。依据地域现状建立双向转诊制度，利用区域社区卫生服务平台，积极探索电脑化、信息化管理模式（罡正系统、东软系统），实现信息化管理，与上级医院构建绿色通道 。充分利用上级医疗机构的技术优势，建立专家门诊、健康宣讲团，使社区居民能就近享受到优质、便捷的社区卫生服务。

2 实行规范化管理，实施效果评估

我区要求各社区卫生服务中心在门诊随访的基础上，对所有患者每季度进行电话随访，每月对本组高危患者进行1次人户随访，每3个月请相关专家进行 1次专题讲座，每3个月办1期健康教育宣传板报，为高血压患者提供日常医疗咨询并发放健康处方等。在随访中监测患者血压、心率、BMI、腰围等，半年进行一次阶段性评估，一年对实施效果进行综合评价。

3 建立团队绩效考核机制，强化服务意识

依据基本公共卫生服务项目考核内容进行细化，推动团队绩效考核。切实将社区卫生服务数量、质量、居民满意度纳入考核中来，实现团队成绩与奖金切实挂钩，以提高团队人员的工作积极性和服务热情。提升团队人员素质。服务站将人才的培养作为自身发展的基础，积极鼓励在职医务人员参加学历教育、职称教育、全科医生、全科护士培训以及健康管理师培训。通过各种学习培训，全科服务团队的服务意识和水平得到了巩固和提高。

4 加强健康教育，提高防治效果

要求各单位充分利用宣传日、讲座、展板、咨询、折页、电视媒体等形式，开展形式多样的健康教育工作。鉴于社区卫生服务中心的高血压专业人员相对不足，很难对每一位患者进行持久的规范化管理，并且大多数高血压患者不具有自我管理的能力。因此对高血压患者进行社区管理、药物治疗的同时，采取健康促进和健康教育等干预措施，可显著提高高血压的防治效果[2-3]。

5 防治管理工作体会

通过多年的探索实践，高血压患者得到规范管理，依从性明显提高，自我保健意识有所增强。对辖区内高血压患者，利用信息软件进行动态管理，定期测压、随访，并对控制不良对象进行个体干预、针对性指导。通过努力，居民测压率和知晓率有明显上升。对社区居民建立健康档案，利用现代信息化管理，制定完善的工作计划及预警方案，对居民定期随访、正常干预、健康教育、使其树立健康意识等是防治高血压的重要措施。

参考文献

[1] 刘力生，王文，姚崇华，等.中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.

[2] 徐亮，李芳健，王文，等.广州市高血压社l规范化管理项目实施效果初步评价[J].中国卫生事业管理，2009，8：564-565.

[3] 薛小临，吕卓人，王学良，等.高血压综合防治模式的探索与实践[J].中华全科医师杂志，2007，6（8）：488-489.