妇科腹腔镜术后颈肩痛的防治研究进展

关键词 妇科 腹腔镜 颈肩痛

为了寻找更简单、有效的快速解除和减轻术后颈肩痛的方法，许多临床医护人员都在进行相关的研究，现将近年来妇科腹腔镜术后颈肩痛的的防治研究进展综述如下。

妇科腹腔镜术后颈肩痛的原因

妇科腹腔镜术后颈肩痛的原因较复杂，确切机制尚不十分清楚。一般认为相关因素有CO2气腹、膈下积血、手术及吸氧等。

CO2气腹：因膈神经与支配肩部皮肤的颈横神经、锁骨上神经均属颈丛分支，故刺激、损伤膈神经均会反射性引起肩颈痛。①由于腹腔中充入CO2气体，腹腔压力增大造成膈肌上抬，膈肌穹隆扩张，牵拉膈肌神经纤维。如果气腹压力过大，膈肌被动上抬至呈极紧张状态，膈下神经被持续强烈牵拉，导致神经缺血、水肿，从而引起明显而持久的颈肩痛。②术中高压，高浓度的CO2直接刺激膈神经。③腹腔内残留CO2溶解及组织的不完全氧化，使腹腔内环境呈酸性，而酸性环境在很长时间内，对膈腹膜产生持续的刺激。④腹腔镜术后的残余气体对膈肌纤维的牵拉。

膈下积血：尹善德等通过临床实践［1］，观察到腹腔镜手术后膈下积存的血液对膈肌也具有一定的刺激作用，并引起患者术后肩部疼痛。

术中手术：有资料显示，上肢外展＞90°时［2］，会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率。腹腔镜手术采取头低臀高位者，术后颈肩痛发生率较高［3］，这可能与CO2重力作用有关。

吸氧因素：胡华玉等经临床对比试验报道［4］，术中术后吸氧与未吸氧患者颈肩痛的发生率、疼痛持续时间与疼痛程度差异有显著性，吸氧者明显低于不吸氧患者。

妇科腹腔镜术后颈肩痛的防治方法

妇科腹腔镜术中手术医生要避免腹壁向上过度牵拉，熟悉手术各项操作，缩短手术时间，减少充气量［5］。器械护士配合手术中应及时调节CO2气腹时间，巡回护士合理调节CO2气腹的压力，以减轻对膈肌的张力。术中尽量缩短头低臀高位的时间，术毕尽可能放尽腹腔余气。给予延长吸氧时间，恢复血气平衡，预防或减轻颈肩痛。出现膈下积血的应放置引流管进行引流。除此之外，经调查研究发现还有以下方法可以预防或减轻颈肩痛的发生。

的干预：⑴术中的调整：徐玉云将传统的膀胱截石位进行了改良调整减少了肩部疼痛的发生［6］。改良调整的膀胱截石位：①把支腿架降低，使患者双大腿与躯干成一直线、髋关节屈曲度0°。②两侧肢腿架与手术床平衡，成角0°，使患者两腿分开角度＜90°。患者小腿屈曲＞90°，左上肢输液外展＜90°，配合头低臀高位，床头向下倾斜约20°。⑵研究表明术中在患者肩背部放置自制肩垫［7］，能有效降低术后颈肩痛的发生率。具体方法为取一50cm×30cm×10cm的海绵软垫，将宽30cm的软垫分为前25cm后5cm两部分，前部分将高10cm的软垫裁成长50cm×25cm×5cm，手术时将该部分垫于患者的肩背部；后部分软垫的中央裁出一凹槽(10cm×5cm×5cm)，术中将患者颈部置于其中，其余未裁掉的部分则顶在患者的两侧肩峰。一定程度上使手术患者的上半得到适度的抬高，有效的降低了术后肩痛的发生率及术后清醒即刻颈肩疼痛程度。⑶术后的干预：术后鼓励患者早期下床活动、膝胸卧位及臀高头低卧位均可以明显减轻术后颈肩痛的程度，缩短疼痛时间，促进患者早日康复。但膝胸卧位由于着力点小加之术后腹胀不适，患者很难在术后6小时后立即接受，而臀高头低卧位较为舒适，患者易于接受。另外传统的术后护理方法为术后去枕平卧6小时后予半坐卧位，导致腹腔内残留的CO2积聚于膈下时间延长，吸收排泄变慢，从而更强烈地刺激膈神经，加重了肩部、膈下、肋间的胀痛感。术后实施干预，待生命体征平稳后即予垫枕平卧24小时［8］，则可以避免了CO2积聚于膈下，使残留的CO2尽快通过腹膜吸收而排出体外，从而减轻了腹腔内残留的CO2刺激膈神经而产生的疼痛。

药物的干预：①徐公元等采用腹腔内注入0.5%布比卡因15ml加吗啡2mg的方法也取得了满意的效果［9］。②董荟等的研究表明［10］，利用药物(2%利多卡因5ml联合地塞米松2mg或1%利多卡因10ml联合吗啡2mg)。进行星状神经节阻滞和颈浅丛神经阻滞能有效治疗腹腔镜术后颈肩痛，有效率高达97%。但此种方法要求的技术含量高且存在相近神经被阻滞的可能，不太容易被患者接受。③术前20分钟静脉缓推氯诺昔康8mg，术毕浅静脉接微量镇痛泵用于妇科腹腔镜术后镇痛可以显著减轻颈肩部酸痛且不良反应少［11］。④林冰等的研究表明［12］，吸氧联合5%Sb静脉用药用于预防妇科腹腔镜术后颈肩痛有良好的效果。妇科腹腔镜术后患者予以吸氧，主要是碱化血液，减少CO2吸收后对机体的影响，促进术后恢复。而小苏打则可使血CO2结合力提高，两者结合使用可加速体内CO2代谢，较迅速的解除患者术后颈肩痛症状。

物理疗法：⑴在物理疗法中配乐康复操是认可度最高的一种方法。具体方法［13］：①深呼吸：来回4次；②左右翻身各4次；③屈膝来回4次；④按捏肩甲部位：左右手交叉捏拿左右肩肌群各4次；⑤手指并拢放在肩上向前向后转动肩关节各20次；⑥做扩胸动作4次；⑦双手举高向上、向下4次；⑧按摩膈肌下缘及腹部4次；(按压时避开切口)时间约15～20分钟，术后6小时可在床上完成。另外电磁波治疗和微波仪器治疗均可解除或减轻患者术后颈肩痛。⑵按摩穴位加上四肢反复伸展及床上左右翻身［14］，可扩大腹膜的吸收面积，使残留的CO2尽快弥散，以利于气体吸收，从而减轻CO2对膈肌、腹壁的刺激导致的疼痛。此方法简单易行，且可增加护患关系，但应提前对护士进行穴位按摩的培训，以免造成其他的损伤。⑶有研究证明呼吸训练可作为妇科腹腔镜手术后膈下(及由此产生的颈肩痛)疼痛的缓解措施［15］。其理论依据：①深呼吸及缩唇呼吸可增加潮气量和肺泡通气量，也使得肺的顺应性增加，通过呼吸肌群的主动参与呼吸，促进肺内残留气体排出，减少死腔通气量。②缩唇和深呼吸训练时，呼吸无用功较小，能避免呼吸肌疲劳，从而增加了呼吸的有效性。③利于全麻术后正常的通气功能恢复。④通过腹肌主动地舒张与收缩，增强膈肌的上下运动，促进局部血液循环，促进残余CO2的吸收，也可加快物经呼吸道代谢至体外，适度过度通气，有利于降低CO2弥散入血后血液中HC03-含量。⑤患者将注意力集中在调整呼吸的过程中，可起到转移患者对疼痛的注意力的作用。

除了以上的方法外，李煜等认为韩氏仪做超前镇痛［16］，能有效降低妇科腹腔镜术后肩背痛的发生率及疼痛程度，其中双侧颈神经丛阻滞点+双侧合谷穴电刺激组效果更好，因其穴位刺激达到无针针灸的止痛效果，且没有扎针之痛。

在临床治疗过程中可考虑联合应用几种方法。如从术中开始，至术后的干预及配乐功能操的执行，鼓励患者早期活动配上穴位按摩和呼吸训练，相互之间协同作用可以更加迅速减轻术后颈肩疼痛，改善患者术后生活质量。

随着时代的进步，腹腔镜将成为未来妇科手术的标准术式，并有着广阔的前景。如何避免微创中的各种疼痛将仍是值得研究的课题。形成气腹的CO2气体的温化、湿化；是否有一种可行的方法尽量排尽术后残留的气体或者能否用另外一种气体代替CO2形成气腹且不会造成各种并发症都是值得进一步研究的问题。同时妇科专业护士应参加腹腔镜手术的培训学习，掌握护理要点及术后常见各种并发症的种类、原因、临床表现、好发时间及常规处理措施，才能预防并发症造成的严重后果，保障腹腔镜的治疗效果，为患者提供高质量的护理服务，使患者身心处于最佳状态，促进康复。

参考文献

1 尹善德,陈蕾,王蔼明,等.妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的影响.第四军医大学学报,2007,28(23):2175-2177.

2 魏培翰,曹其武.180例腹腔镜术后颈肩痛的相关因素分析.西部医学,2008,20(3):542.

3 张阳德.内镜学.北京:人民卫生出版社,2001:309.

4 胡华玉.腹腔镜术后颈肩痛的护理效果观察.临床护理,2009,21(47):150-151.

5 冯雪梅,曾彩媚,李金连.腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理.中华护理杂志,2007,42(1):83-84.

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8 姚启娥,张广侠.改变对妇科腹腔镜手术后非切口疼痛的影响.中国社区医师・医学专业半月刊,2010,11(12):38.

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11戴王月,李世杰,仲吉英.可塞风用于妇科腹腔镜术后非切口疼痛的临床观察.现代医药卫生,2004,2O(2):83-84.

12林冰,王美丽,侯兴华.吸氧联合5%Sb静脉用药对妇科腹腔镜手术CO2所致颈肩痛的治疗研究.中国临床实用医学学,2010,4(3):58-59.

13伍春兰,龙隽,郑小青,等.功能康复操对预防妇科腹腔镜术后患者非切口疼痛效果的影响.中国实用护理杂志,2007,23(2):1-3.

14黄丽红,伍春兰,彭文湃,等.穴位按摩解除妇科腹腔镜术后患者非切口疼痛效果观察.护理学杂志,2007,22(24):7-9.

15廉伟,吴艳,胡芳.呼吸训练缓解妇科腹腔镜手术后膈下疼痛的效果观察.中华护理杂志,2010,45(10):904-906.

16李煜,符白玲,黄婉.韩氏仪超前镇痛在妇科腹腔镜术后肩背痛的临床应用.南方医科大学学报,2008,28(11):2079-2083.