腰椎管狭窄症

专家答疑

什么是腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是腰椎管因某些原因发生骨纤维性结构异常，造成一个平面或多个平面的一处或多处管腔变窄，导致神经根、马尾神经受到压迫刺激引起的以腰腿痛和间歇性跛行为主要临床表现的腰椎疾病。这就好比年久失修的自来水管，由于内壁生锈、管壁增厚、管腔变小，出水越来越少，终至管腔阻塞、水流中断。

腰椎管狭窄症可分为原发性和继发性两种，后者临床上最为常见。其原因很多，其中退变性腰椎管狭窄症是腰椎管狭窄症中最常见的一个类型，约占各种腰椎管狭窄症的70%。其病因是随着年龄增长，机体老化，或长期慢性劳损、腰椎小关节增生、椎板肥厚以及腰椎所属韧带增生肥厚、椎间盘突出等，使椎管等神经通道狭窄，而引起腰腿痛等一系列症状。这是一种严重危害中老年人健康的常见病和多发病。

腰椎管狭窄症临床表现有何特点

其特点为：

1.起病缓慢隐匿，常先有慢性腰痛史，逐渐出现两下肢酸痛、无力。症状的轻重常与有关，直立、伸腰及行走时加重，弯腰、下蹲及侧卧时减轻。腰痛的性质为酸痛、刺痛或灼痛等。少数疼痛可放射到大腿外侧或前面、臀部，甚至腹股沟。还可有下肢麻木、无力等。

2.约75%以上病人都有间歇性跛行，行走数十或数百米即需坐下或蹲下休息片刻方可再走，重者站立都有困难，但骑自行车不痛，往往骑车可行5 000米，走路却百步难行，因为骑车多呈弯腰状态，椎管管径在弯腰时较直腰时为大。

3.弯腰可使症状减轻，腰后伸时症状加重，因弯腰时黄韧带紧张，椎管管径相对增大，伸腰时黄韧带皱折，椎管管径变小。

4.疼痛程度和医生检查发现并不相符，即病人自觉症状较多，疼痛的程度也较重，甚至可有大小便或障碍，但医生检查时阳性体征却很少，仅部分病人可见下肢肌肉萎缩、肌力减退、小腿外侧针刺感减退或消失、跟腱反射消失等。部分病人甚至查不到阳性体征，以致被少数经验不足的医生误为“装病”。

根据什么诊断腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症的诊断主要靠临床症状，即神经根和马尾神经受压的体征和影像学改变，两者缺一不可。临床症状的复杂多变常造成诊断困难，以下几点有诊断价值。①间歇性跛行；②下肢麻木、无力，大小便、障碍；③主诉与体征不一致，主诉症状多，而医生检查体征少；④腰痛和神经根性痛，二者可同时存在，也可单一发生。影像学检查一般认为椎管横径

哪种影像学检查能诊断腰椎管狭窄

1．X线平片。退变性腰椎管狭窄X线片可见椎体增生、腰椎管狭窄。发病部位多见于腰椎4~5节，腰骶次之。关节突间关节肥大，特别是腰骶关节突间关节可有嵌顿现象，由于关节突的增生肥大使关节突形成球型，左右关节间距离缩短，腰椎矢状径与横径测量较正常者小，因X线平片仅可显示骨性结构异常，其诊断意义并不太大。

2．CT扫描。CT平扫虽可准确显示骨性狭窄的程度，但对椎管内软组织的辨别能力较差，当神经根周围有脂肪组织时，尚可判断神经根的轮廓，如果椎管内被膨出的间盘组织、黄韧带、硬膜前静脉丛等组织充填，神经根夹在其间时，就很难判断神经根受压的情况。脊髓造影CT（CTM）则解决了这一难题，由于新型碘水造影剂良好的充盈能力，可以清楚地显示神经根，这就极大地提高了侧隐窝狭窄的诊断水平。

３.核磁共振（MRI）。在诊断骨性侧隐窝狭窄中并不比CT优越，但在诊断椎间盘变性、骨肿瘤等疾病中具有明显优势。

４.脊髓造影。可显示硬膜囊和各种神经根袖囊的形态，以了解狭窄的范围，但不能显示椎间孔狭窄。

５.压力下硬膜外腔造影术。可显示受累节段全部椎间孔的形态和神经根在椎间孔的位置情况。

为什么腰椎管狭窄症一直力倡手术治疗

自1900年Sachs和Fraenk首次对腰椎管狭窄症施行手术治疗，一百多年以来，人们一直认为机械性压迫是导致椎管狭窄的唯一原因，所以迄今国内外学者无不力倡手术治疗。但经长期临床实践证实，无论采用半椎板切除、全椎板切除，还是扩大全椎板切除，其疗效，尤其是远期疗效均难尽人意。Tumer将1990年以前所有的临床资料进行综合分析，减压术后近期优良率为26%~100%，平均仅为64%。

近年来，不少学者报道了减压术后长期随访结果，普遍认为术后早期疗效较好，随着时间推移，许多病人症状复发或加重，远期疗效难尽人意。在国内，椎板切除减压术后，能做5~10年长期随访者可谓凤毛麟角。据笔者每年都要会诊或接诊诸多各地手术失败或复杂病例分析，其远期疗效估计要比国外更为严峻。

怎样区分骨性狭窄还是非骨性狭窄

腰椎管狭窄可分为骨性狭窄和非骨性狭窄。非骨性狭窄的原因很多，临床上以椎间盘突出、黄韧带肥厚所致的椎管狭窄最常见，很难从X线平片上作出诊断。只有依靠椎管造影或CT扫描以及MRI检查方能明确诊断。①椎管造影是决定椎间盘突出及黄韧带肥厚具体部位的较可靠的诊断方法，诊断符合率高达95%。②CT扫描对椎间盘突出、黄韧带肥厚具有肯定的诊断价值。CT扫描与造影作为非骨性椎管狭窄的诊断手段各有其特点，虽然椎管造影属一种微创检查，但对腰椎管狭窄的诊断具有较高的价值，仍不失为一种常用的检查方法，可与CT检查互补。同时，在分析观察CT片时不能顾此失彼，必要时进行椎管及黄韧带测量，或在椎管造影后进行CTM检查，可提高诊断的准确度。

非手术治疗为什么要卧床休息

因退变性腰椎管狭窄症中92.8%的患者并发腰椎间盘突出，甚至是多节段突出。在非手术治疗期间应卧床休息3~4周，以避免垂直应力对椎间盘的压力，使椎间隙自然松弛，有助于在药物的作用下，促使突出椎间盘的还纳，并缓解或减轻对神经根、马尾神经的压迫刺激，有利于神经组织周围炎症吸收。因此，卧床休息是非手术治疗的基础。

生命在于运动，卧床休息也要动静结合，可仰卧于床做抱膝滚腰、直腿抬高踝背伸等功能锻炼，前者可改善腰部生物力学失衡所致的脊柱不稳等，后者可松解或防止神经根的粘连。

腰椎管狭窄症必须手术吗

国外有学者对原先被要求手术治疗的32例病人，因种种原因而未能手术者做过观察。平均随访4年后，47%的病人症状改善，38%病情无变化，只有15%病情加重。这说明腰椎管狭窄症不是一种致命性疾病，也很少引起神经的进行性损害，这就对手术的必要性提出了疑问。

笔者已累计会诊、接诊53例各地不能耐受手术、无力手术和拒绝手术并发椎间盘突出、腰椎骨质增生或腰椎滑脱的重症复合型腰椎管狭窄症患者，病史长达10~30年，均为久治无效者。经采用中药内外合治的双重疗法，46例已获治愈之效，迄今2~8年未见复发；4例经治1~2个疗程，疼痛等症状已有减轻；余3例尚未见效，仍在治疗中。全部53例尽管病史如此之长，却未见一例发生神经的不可逆性损害。显然，腰椎管狭窄症并非必须手术。

为什么腰椎管狭窄症可以不手术?这要从腰椎管狭窄症的生理和病理改变说起。

1.近年研究发现，本病症状产生的机制，并非是单一的机械性压迫，而是多种因素共同作用的结果。既有狭窄的椎管对神经组织产生的机械性压迫，又有通过损害神经组织的血供所致的间接效应。还有学者研究指出，缺血对神经根的影响甚于压力本身。即便是轻度压迫也可造成微静脉和毛细血管的瘀滞，使致痛性代谢废物积聚在神经组织内而诱发疼痛。

2.从这种病人的间歇性跛行这一症状中，也获得了重要启迪。为什么这种病人当站立或行走一段后就痛，以致不能连续行走，当蹲下或坐下休息片刻，疼痛就迅速消失，又可继续行走一段距离呢？因为当站立或行走时呈直腰状态，使黄韧带皱折，椎管管径变小，神经根及其供血血管受到压迫刺激，血液循环受阻、静脉回流障碍，出现局部瘀滞，使致痛性代谢废物积聚在神经组织内而诱发疼痛；当蹲下或坐下时呈弯腰状态，黄韧带绷紧，椎管管径相对增大，对神经根及其供血血管的压力减轻，受压静脉血流恢复，致痛性代谢废物被清除，疼痛即迅速消失。这种神经根的功能性缺血，不仅是间歇性跛行的病理生理基础，也为非手术治疗腰椎管狭窄症提供了重要的理论基础。这就意味着只要应用能促进血液循环，增进神经根血供的药物，即可有效地消除或缓解腰腿痛症状。

3. 从错综复杂的病理改变中寻求突破。腰椎管狭窄症，尤其是退变性腰椎管狭窄症主要病理改变有：①椎板增厚，可呈叠瓦状改变；②腰椎假性滑脱；③椎体后缘骨质增生；④椎间小关节增生，关节囊松弛，小关节轻度移位；⑤椎弓根增粗；⑥椎间盘变性、膨出、突出；⑦黄韧带肥厚、皱叠；⑧硬膜囊肥厚并与周围组织粘连；⑨硬膜囊前列与神经根伴行血管变粗、迁曲；⑩神经根充血、水肿、渗出等炎性反应等。①~⑦为腰椎生物力学失衡所引起的退行性变，其中①~⑤为骨性致压因素；⑥~⑦为纤维性致压因素；⑧~⑩为致压因素所致的继发性病理改变。显然，腰椎管狭窄症的病理改变，往往是诸多相对致压因素的相互叠加，造成了椎管的绝对狭窄而导致腰腿痛和间歇性跛行等临床症状。值得注意的是，92.8%的退变性腰椎管狭窄症并发腰椎间盘突出，其中20%为多节段椎间盘突出，故腰椎间盘突出是一个相当普遍的纤维性致压因素。

非手术治疗虽然无法消除骨性致压因素，但椎间盘突出、膨出和黄韧带肥厚及硬膜囊肥厚等纤维性致压因素和致压因素所引起的继发性病理改变以及神经根的充血、水肿、渗出等炎性反应等，却是可以消除或缓解的。只要消除了其中一个或几个纤维性相对致压因素，使椎管的绝对狭窄变成相对狭窄或不狭窄，血流即可恢复，腰腿痛症状也就随之消除。

为什么腰椎管狭窄症手术效果不理想

原因为：

1. 有92.8%的退变性腰椎管狭窄症并发腰椎间盘突出和腰椎骨质增生，这是一种复合型复杂性腰椎疾病，病理改变错综复杂，手术难以面面俱到，往往顾此失彼，使症状残留，手术失败。若为彻底减压，需做全椎板或扩大全椎板切除，甚至连同上下小关节突一起凿光，这不仅可导致术后脊柱不稳，继发腰痛，还不一定对每个侧隐窝减压都有效。近年为防止术后脊柱不稳和前移，多提倡有限减压，尽量不切除小关节突，使神经根管减压不充分，加以术后血肿机化、粘连、钙化等，往往导致神经根管再度狭窄。

2.尽管手术减压比较彻底，但由于马尾神经和神经根长期受压，产生了充血、水肿、渗出等炎性反应，神经发生了不同程度的病理改变。这种椎管内环境的紊乱，仅靠手术减压与结构重塑并不能从根本上改善症状，手术的介入又会使患者气血损伤，出现新的症状。另外，由于神经根粘连分离、过度牵拉等因素，术后约有20%的患者有腰腿痛症状，仍要持续3~4周，甚至长达1~2年。

3. 若术前已有椎间盘纤维环破裂，或术中不慎损伤了纤维环，使髓核液逸出，可造成一种自身免疫性炎症或化学性炎症，刺激神经根，使减压术后疼痛依旧，甚至加重。如果医生对此缺乏认识，再次手术探查，往往会加重创伤，使病情恶化。

4. 瘢痕组织形成，椎管内瘢痕组织增生与粘连是手术失败的重要原因，严重影响了腰椎管狭窄症的治疗效果。椎板切除后所造成的局部组织缺损，是通过纤维瘢痕组织增生来修复的，而不是解剖结构的再生，故纤维瘢痕组织增生是椎板切除后的必然产物。不仅常可造成切除部位的硬膜及神经根周围的纤维化，且大量增生的瘢痕组织又会压迫刺激神经根，而导致术后症状复发。尽管再次手术虽能松解粘连及切除瘢痕，但术后3~6个月内粘连会重新产生，最终大多数患者症状并无明显改善。由粘连、瘢痕引起的疗效不佳，多在术后有一缓解期。但一般在术后8~16个月症状复发加重，引起下肢放射性痛和腰骶部疼痛。因此，手术治疗腰椎管狭窄症不是最佳选择。

腰椎管狭窄症如何进行功能锻炼

腰椎管狭窄症患者可依次进行下述功能锻炼：

1. 抱膝按压法，患者仰卧，充分屈曲双膝双髋关节，医者或家属一手托住患者骶尾部，一手置于患者小腿上固定下肢，反复按压小腿，使腰部有节律性地屈曲弛张，约1~3分钟。

2. 再做抱膝滚腰法，同样仰卧，充分屈曲膝髋关节，双手抱紧小腿，医者或家属一手托住患者颈背部，一手托其骶部或扶其小腿，两手用力，使患者腰骶部在床上反复前后滚动1~3分钟。或者抱住小腿，身体屈曲呈虾状，自行前后摇滚。上述功能锻炼每天顺序做一次，每周五次，连续4周为1个疗程。其机理是，前屈位时肥厚的黄韧带被拉长变薄，减轻向椎管内凸出的程度和上下关节突的后凸，并使侧隐窝相对增宽，使椎管及侧隐窝有效容积增大，不仅可减轻对硬膜囊和神经根的压迫程度，还可促进血液循环，改善微循环，清除静脉瘀滞，促使致痛性代谢废物的清除，从而消除疼痛和间歇性跛行等临床症状。

3.直腿抬高踝背伸锻炼，患者仰卧，双下肢交替尽力抬高至90度，用力踝背伸，以明显疼痛为限。每天早晚各一次，每次10~30下。这种锻炼不仅可使神经根与致压物产生相对位移，使神经根脱离或减轻压迫，松解神经根的粘连，还可促进神经根本身的血液循环，促使神经根炎症消退。

非手术治疗腰椎管狭窄症有哪些方法

非手术治疗腰椎管狭窄症的方法很多，主要有：

1.西药治疗，常用非甾体类消炎镇痛药，除能止痛外，尚可缓解因神经受压而引起的炎症反应。降钙素在减轻疼痛、增加步行距离方面有一定疗效。但对有休息痛，行走严重受限，行走距离小于500米的病人疗效不佳。

2.神经阻滞疗法，即向椎管内注射甾体激素治疗。此法尚有争议，尤对放射性疼痛疗效不佳。国外Rosen CD等报道，注射激素后，60%的患者短期内症状缓解，而获长期缓解者仅为25%。Cuckler JM等报道，分别在椎管内注射激素或生理盐水的两组病人，他们在改善疼痛方面并无明显差异。Derby R等报道，在有1年以上放射痛病史的病人中，注射激素疗效较好的往往手术效果也较好，注射激素疗效不好的手术效果也不理想，但病程少于1年的病人无此规律。值得警惕的是，椎管内注射激素可发生感染、硬膜外血肿甚至瘫痪等严重并发症。

3.针灸，针灸能调理椎体周围韧带、肌肉的功能状态，有助于椎间盘还纳，并可扩张血管，促进血液运行，直接调节血管周围交感神经和神经肌肉的兴奋性，改善其营养不良和功能失调。可促进神经传导恢复，促使周围关节囊、滑膜充血及水肿消退，有助于缓解脊髓、神经根的压迫刺激。国内王强等用针刺等综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症38例，总有效率94.7%；颜海以芒针治疗腰椎管狭窄症67例，总有效率95.5%；王维佳以小针刀为主治疗非骨性腰椎管狭窄症，疗效满意。

4.手法治疗，在镇痛状态下，进行脊柱推拿手法能有效地促进突出物的回纳，解除神经根的压迫；通过理筋手法能解痉止痛，改善循环，使腰部软组织进一步松解；通过牵引在腰椎间盘内形成负压，产生类似吸吮作用，使椎间盘还纳，病变椎间关节、周围韧带肌肉在牵引下逐渐松解恢复，增大关节间隙并使小关节恢复正常关系；通过后伸扳法、屈膝屈髋卷腰法等被动运动类手法，可有效改变突出物与神经根位置，恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘、韧带、关节囊水肿的消退，促进静脉回流，从而相对扩大大椎管容积，解除症状。梁文杰等用放松法、直腿屈腰、双屈滚动、足蹬腿牵法结合中药治疗，总有效率为93.94%。其治疗机理是利用屈曲牵拉使椎管内肥厚的黄韧带变长变薄，促使髓核还纳，从而解除对马尾神经和神经根的压迫，改善腰椎前滑导致的椎管狭窄。葛继荣等以点穴按压、双曲按压、双屈滚动等屈曲整脊手法治疗腰椎管狭窄症37例，总有效率94.6%。其机理为扩大狭窄椎管的硬膜囊矢状径，相对增加椎管的有效空间；使突入椎管内的肥厚黄韧带拉长变薄，减轻对硬膜囊和神经根的压迫。苏中寿等用点穴疗法加药物治疗腰椎管狭窄症的疼痛，点穴可调节神经系统的新陈代谢，促进病变部位组织细胞的恢复和再生能力。临床甲皱循环实验证实，点穴可使毛细血管扩张，毛细血流量加快，可抑制组织分泌致痛性物质，促使神经根周围炎症水肿吸收，提高肌肉兴奋性，促使机体分泌镇痛物质而达镇痛效果。陈玺认为，推拿不仅可以松解炎症粘连，恢复神经根的自由活动度，还能降低5-HT、NA，升高β-ED、DA可改善微循环，促使神经根内外水肿吸收，缓解痛觉神经末梢的过敏状态，提高痛阈。

中药能治愈腰椎管狭窄症吗

中药治疗退变性腰椎管狭窄症的临床报道很多，疗效满意，对其治疗机理的研究，多是从临床角度分析探讨的。李保泉等以补阳还五汤治疗瘀血型腰椎管狭窄症31例，该方机理是改善微循环，消除局部水肿，减轻或去除对马尾神经根的压迫。张英杰等以加味阳和汤治疗本病，疗效满意。阳和汤有抗炎和免疫抑制作用，可扩充血容量，降低血管通透性，扩张周围血管而有效地缓解对神经根和马尾神经的压迫。李强等以通督活血汤治疗腰椎管狭窄症，总有效率97.98%。药理实验证明，本方能改善椎管狭窄病变局部的微循环灌注，增加局部神经根血与氧供应，加速局部炎性介质及致痛因子转运，达到治疗或缓解神经根性间歇性疼痛及其他症状的目的。

祖国医学认为，腰椎管狭窄症的病因，风湿寒邪侵袭、痹阻经络为其外因，肝肾亏损、气滞血瘀或气血两亏为其内因，故当标本兼治。采用中药内外合治的双重疗法，在腰椎及相关穴位外敷磁药贴，内服神凤丹和通痹丹或舒筋活血软坚汤。后者药用甘草、制马钱子、蜈蚣、全蝎、延胡索、苍术、地龙、黄芪、川芎、鸡血藤、乳香、没药、牛膝、淫羊藿、白芍、红花、山药、丹参、熟地、川乌、草乌、独活等。方中熟地、鸡血藤等养血生津，黄芪、党参等补气升阳，川芎、乳香、没药等活血祛瘀，行气通络，相佐为用则畅气血，通经络。牛膝、淫羊藿等补肾壮阳，山药、熟地等补肾养阴、滋补肝肾，相佐为用，阴阳同补，攻不伤正。蜈蚣、地龙等清热、平肝熄风、通络散结利水，独活等祛风除湿，延胡索、川乌、草乌等散寒止痛。全方具有活血化瘀、祛风通脉、养血益肾、豁痰消肿、软坚散结之效。从药理学分析其药理作用为：

1.抗炎镇痛。甘草具有皮质激素样抗炎作用，其中甘草次酸的抗炎效价是氢化可的松的1/10，且无激素的依赖性。白芍中的芍药总苷（TGP）具有显著的镇痛作用和免疫调节作用。甘草中的TM100与TGP有协同作用，可强化镇痛解痉之效。可消除免疫性或无菌性炎症所致的神经根充血、水肿和渗出。

2.改善微循环。红花、丹参、乳没等可扩张微血管，降低血黏度，改善微循环，消除静脉瘀滞，消除在神经根内聚集的致痛性代谢废物。苍术中β-桉叶醇能有效地改善细胞缺氧状态。

3.促进损伤神经的修复。黄芪能减轻损伤肌体的脂质过氧化反应，并可增强其抗氧化能力，是公认的对周围神经损伤有肯定疗效的中药。其富含微量元素硒，可增加血浆CAMP（环磷酸腺苷）含量，延长二倍体细胞的生长期，促进蛋白质合成，从而增强损伤神经的修复能力。

4.使椎管的绝对狭窄变成相对狭窄。制马钱子所含的士的宁等多种生物碱，可选择性地兴奋脊髓，改善骨骼肌的无力状态，有助于失衡椎体的调整及突出髓核的还纳。外敷的磁贴具有显著的豁痰消肿、软坚散结作用，可使肥厚的黄韧带等纤维性组织变薄、软化、萎缩，其突出椎间盘的还纳率可高达98.39%。诸药协同，只要消除了其中一个或几个相对狭窄因素，即可使椎管的绝对狭窄变成相对狭窄或不狭窄，从而消除或缓解对神经根及血管的压迫，血流恢复，消除在神经根内聚集的致痛性代谢废物，腰腿痛和间歇性跛行等症状即可随之消除。

中药内外合治使药力殊途同归，药力叠加，其疗效较单纯内治或外治明显为优，迄今已治愈了诸多拟行手术的重症患者。这种方法为不能手术、无力手术和不愿手术的患者提供了有效的中药治疗方法。这种方法不仅避免了手术创伤和风险，不破坏脊柱结构的完整性，还极大地降低了治疗成本，显著减轻了病人的负担，符合无创伤、疗效好、节约型医学发展的根本方向。