神经梅毒患者18例临床分析

[摘要]目的 探讨神经梅毒的早期临床表现、不典型临床表现、血清、脑脊液及影像学特征，提高对该病的认识，减少误诊，以便早期治疗，尽量减少并发症的损害。方法 对2010年3月～2013年1月期间于我院住院治疗确诊神经梅毒的18例患者临床资料进行回顾性分析。结果 18例神经梅毒均予以正规驱梅治疗，随访6个月，其中治愈8例，好转10例。结论 神经梅毒临床表现多样复杂、容易误诊、漏诊，足剂量、足疗程的青霉素治疗是预后的关键。建议对于疑似颅内感染、认知功能障碍、精神疾病、不明原因脑梗死的患者进行常规筛查梅毒血清学抗体。

[关键词]神经梅毒；临床表现；脑脊液；治疗

[中图分类号] R759.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-188-03

神经梅毒（neurosyphilis）是指苍白密螺旋体（treponema pallidum）感染人体后出现的脑脊髓膜、血管、脑脊髓实质损害的一组临床综合征[1]。其临床表现复杂，不典型，可表现为头痛、偏瘫、偏身感觉障碍、下肢感觉异常、括约肌及障碍、认知功能障碍、脑膜刺激症状等。神经梅毒一般分为无症状型神经梅毒、梅毒性脑炎、血管型梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆五种类型[1]。现将我院收治的18例神经梅毒患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对神经梅毒的认识，减少漏诊、误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者18例，其中男性10例，女性8例。年龄31～71岁，平均53岁。18例均已婚，初次询问冶游史0例承认，再次询问8例承认有冶游史（男6例，女2例），配偶有冶游史4例。诊治前18例患者均未经治疗，均否认梅毒感染的皮肤及黏膜改变。临床表现：18例患者中表现为认知功能下降4例，运动障碍4例，失语3例（运动性失语2例，感觉性失语1例），情绪、行为异常3例，球麻痹2例，头痛2例，双侧面神经炎2例，下肢游走性疼痛2例，腰痛1例，2例患者存在阿-罗瞳孔。18例患者中3例既往有高血压病史，2例既往有糖尿病病史，1例既往有心脏病病史（病态窦房结综合征）。

1.2 影像学检查

本组18例患者均行头颅CT或MR检查，其中4例麻痹性痴呆患者有不同程度脑萎缩，并可见颅内一个或多发斑点状长T1，长T2信号。另2例麻痹性痴呆患者头颅CT或MR未见明显异常；5例脑血管型梅毒中2例头颅CT示右侧基底节低密度灶，头颅MR提示右侧基底节新鲜脑梗死。2例头颅CT示左侧基底节低密度灶，头颅MR提示左侧基底节新鲜脑梗死（图1）。1例为颅内多发腔隙灶。4例脑膜炎型神经梅毒头颅CT或MR未见明显异常。2例脊髓痨患者头颅及脊髓MR均未见明显异常。所有患者均未行头颅MR增强。其中10例患者行头颅MRA检查，4例存在不同程度颅内动脉狭窄。

1.3 实验室检查

1.3.1 血液学检查 18例患者肝肾功能均未见明显异常。2例患者空腹血糖升高；血常规检查均未见明显异常；18例患者血清RPR及TPHA均为阳性；其中4例RPR原倍阳性；6例患者RPR 1∶4阳性；5例患者RPR 1∶8阳性；3例患者RPR 1∶32阳性。

1.3.2 脑脊液检查 18例均行腰穿脑脊液检查。脑脊液（CSF）常规、生化及细胞学检查结果：压力为90～250mm H2O，其中3例患者有颅内压升高，其余15例患者正常范围；白细胞数（2～180）×106/L，7例患者不同程度白细胞升高，其中6例患者白细胞在（2～30）×106/L之间，1例患者白细胞明显升高。蛋白0.2～2.3g/L，其中15例患者不同程度蛋白升高，13例患者蛋白在0.5～0.8g/L之间，2例患者蛋白升高大于1g/L，其余未见明显异常。18例患者脑脊液RPR及TPHA均为阳性；其中8例RPR原倍阳性；6例患者RPR 1∶4阳性；4例患者RPR 1∶8阳性。

1.4 诊断标准

参照美国疾病控制中心于2010年12月公布的最新的性传播疾病治疗指南[2]，关于神经梅毒的诊断：（1）血清学实验：非螺旋体抗原血清学实验阳性。（2）脑脊液性病研究实验室试验（CSF-VDRL）阳性。（3）脑脊液检查白细胞计数升高或蛋白测定异常。（4）伴有神经系统症状、体征。其中第1条必须符合，加上2、3、4条中任意一条存在即可诊断成立。本组18例患者血清及脑脊液RPR、TPHA检查均阳性，存在神经系统、症状体征，其中16例患者脑脊液白细胞、蛋白不同程度增高（9例患者仅蛋白增高、6例患者蛋白和白细胞均升高、1例患者仅白细胞升高）。2例患者蛋白和白细胞正常范围。根据该指南均可明确诊断神经梅毒。

1.5 治疗方法

18例患者确诊后，其中16例予青霉素G每日2400万u，分为4次静脉滴注，共使用14d；继以苄星青霉素G 240万u肌注、每周1次，共使用3周，其中2例因青霉素过敏予以头孢曲松针每日2g，1次静脉滴注，共使用14d，全部病例治疗前1天均予强的松片20mg/d口服3d，以防止赫氏反应。赫氏反应一般发生于青霉素使用的24h之内。临床多表现为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、原有症状加重甚至休克等[3-4]。另外根据患者病情酌情应用降颅压药物，如甘露醇；有精神症状者可酌情使用抗精神物药，如再普乐、氟哌啶醇等控制精神症状，有下肢游走性疼痛使用卡马西平或加巴喷丁对症治疗。

2 结果

治疗半个月后18例患者临床均有不同程度好转，无恶化及死亡病例。18例患者均无出现赫氏反应。随访其中8例患者临床症状缓解，复查脑脊液白细胞、蛋白正常范围，血清及脑脊液PRP、TPHA转阴（其中7例为治疗前滴度原倍阳性，1例为1∶4阳性）。其余10例患者中临床症状均好转，5例患者复查脑脊液RPR滴度不同程度下降，1例患者脑脊液RPR滴度无明显下降，予以再次复查大剂量青霉素治疗。另两例患者拒绝脑脊液复查。

3 讨论

梅毒是由梅毒螺旋体（treponema pallidum）入侵导致的全身感染性疾病，通常经性接触传播。梅毒螺旋体从初疮向全身播散后，可侵入中枢神经系统[5]。神经梅毒是由梅毒螺旋体直接侵犯脑组织所致。一般认为与梅毒感染引起的炎性反应，软脑膜混浊即所谓慢性软脑膜炎有关，以额叶最为严重，大脑皮层萎缩以额、颞叶及顶叶前部最为明显。近20年，梅毒死灰复燃，神经梅毒病例日益增多，表现形式也复杂多变，对临床医师发起挑战[6-7]。

对于神经梅毒的诊断，目前尚无神经梅毒诊断金标准[8]。本文采用美国疾病控制中心于2010年12月公布的最新的性传播疾病治疗指南诊断标准，其中CSF-VDRL试剂需临时配制，操作不便，且价格昂贵，目前国内已基本为RPR所代替。我院实验室未进行VDRL检测，故本文18例患者采用血清及脑脊液RPR、TPHA检查作为实验室诊断依据。根据本组全部病例有神经精神系统症状、体征，血清及脑脊液RPR、TPHA均阳性，再则其中16例患者不同程度脑脊液白细胞及蛋白升高，均符合神经梅毒诊断依据。

在神经梅毒治疗中，目前仍首先推荐足剂量、疗程青霉素治疗。对青霉素过敏者可头孢曲松和阿奇霉素治疗神经梅毒，也可选用多西环素或红霉素[9]，其最佳剂量和疗程有待进一步研究。本组16例患者经大剂量青霉素、2例患者经头孢曲松钠治疗10～14d后，均有不同程度临床症状的改善。神经梅毒治疗后需半年至一年复查脑脊液直至完全正常。如果第6个月脑脊液细胞数、脑脊液蛋白仍高或RPR滴度未见明显下降或第2年脑脊液细胞数未完全正常者，可再次大剂量青霉素，重新治疗一疗程。神经梅毒进展缓慢，如能及早治疗，预后相对好。

在神经梅毒分型中大多数患者为无症状型[1]，但无症状神经梅毒除存在阿-罗瞳孔、增强MR可能出现脑膜强化外，无其他神经精神系统症状体征，临床容易漏诊，所以本组患者中无无症状性神经梅毒。本组18例梅毒患者中脑膜炎型4型，脑血管型5例，麻痹型痴呆6例，脊髓痨3例。神经梅毒在临床上常被误诊为颅内感染、脑血管性疾病、阿尔茨海默症等而造成诊断治疗延误，而遗留后遗症。有文献[10]报道国内神经梅毒误诊率为47%。脑膜炎型神经梅毒主要临床表现为脑膜炎刺激症状，有头痛、呕吐、视水肿、颈项强直等。患者初诊时容易被误诊为病毒性脑膜、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等；脑血管梅毒主要临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等，初诊时容易被误诊为脑梗死，早期按脑梗死治疗；脊髓痨患者主要临床表现为不同程度的感觉性共济失调、双下肢阵发性闪电样剧痛、行走不稳、有踩棉花感等，初诊时容易被诊断为坐骨神经痛、脊髓病变、周围神经病等；麻痹性痴呆患者，主要临床表现为精神、行为异常、认知功能下降，初诊时容易被误诊为精神分裂症、血管性痴呆、阿尔茨海默病等。早期治疗神经梅毒更有利于症状改善，故建议临床上对疑为颅内感染、认知功能障碍、精神疾病及不明原因脑梗死（尤其是青年脑梗死）的患者进行常规梅毒血清学（RPR、TPHA）检查，如结果为阳性，可进一步脑脊液梅毒血清学（RPR、TPHA）及脑脊液白细胞、蛋白检查，早期诊断神经梅毒，避免漏诊、误诊，及早进行足剂量、足疗程青霉素治疗，降低神经梅毒致死率和致残率。

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（收稿日期：2013-10-28）