疾控信息化的鄞州模式

9月25日早上7点多，宁波市鄞州区姜山镇上张村委会73岁的黄爷爷来到上张社区卫生服务站，接待他的是社区医生蒋颖，在前一天，她已经电话通知黄爷爷来院复诊。黄爷爷是高血压患者，近来血脂有些高，肝功能也有些异常，已经服药三个月，蒋颖需要知道他的用药效果，以确定是否调整用药。

她登录了门诊系统，给黄爷爷开了肝功能常规筛查、血脂检查，黄爷爷拿着就诊卡去鄞州区第三医院做检查。还不到中午12点，黄爷爷的检查结果已经到了蒋颖的电脑桌面上，这些结果将是她下一步诊疗的重要参考。

蒋颖所在的上张社区卫生服务站是鄞州区285家社区卫生服务站之一，她和近700位社区医生一起为鄞州区160多万人提供公共卫生健康管理服务，包括跟黄爷爷一样的10万左右的高血压患者。

辖区医院收入实时查询

在鄞州区疾病预防控制中心（以下简称“鄞州区疾控中心”）的一间会议室里，中心主任林鸿波和主管信息化的副主任沈鹏向e医疗介绍了鄞州区卫生信息平台的应用情况。

“这个界面是刚才打开的，可以看到全区医疗机构业务总收入是175万多。现在是9：19，经过刷新后显示总收入是188万多。”沈鹏一边操作一边向记者解释，鄞州区的卫生信息平台连通了辖区内的所有医疗机构，包括综合性医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站，这些机构的多项数据均可以实时传输到鄞州区疾控中心的服务器，中心会根据管理、决策的需要，对数据进行汇总、统计。

上面所展示的医疗收入是信息平台系统的“决策分析”模块，除能显示业务总收入外，还可以显示门诊收入和住院收入，二者又分为医疗收入和药品收入。除收入外，还可以实时显示当天的门诊挂号人数以及出入院人数，门诊挂号人数又按付费方式细分为医保、新农合、自费和慈善优抚，每一种类型的人数都是实时数据。

在“历史分析”菜单下，以上提到的挂号人次、门诊费用、住院人次、住院费用和费用类别等条目，均可以按日、周、月、年等时间颗粒进行查询，系统还能显示数据变化曲线图。在“费用类别”菜单下，西药费、中药费、材料费、疫苗费、检查费、诊察费、化验费、治疗费各自占比一目了然，这些数据也同样可以选择任一时间段进行查询。

如此精细的数据对临床决策显然有着非常重要的意义：“这是9月24日0点到23点不同时间段的就诊人次的变化情况，根据这个情况就可以很容易分析出来我们鄞州区各个医疗机构7～9点挂号人次最多，其次下午1～3点也是一个小高峰，这就方便了卫生行政部门进行人力资源安排，什么时间要配多少人员会很容易安排。”

不只是区级的整体情况，系统还可以细化到每一个医疗机构，门诊人数、门诊收入、费用类别都可以实时查询。甚至细致到某一个科室，哪个科室患者多，哪个少，这样就可以根据实际情况安排人员。

除了“决策分析”模块，鄞州区卫生信息平台还包括疾病监测、社区卫生、双向转诊、共享调阅、市民查询、药品监管、信息管理、学生健康等模块。

林鸿波说：“最重要的是这些数据都是实时的，在国内能实现的不多，其他一些做得不错的地方大都是24小时传输一次数据。”鄞州区在区域内构建了一个高速优质的医疗卫生信息专网，核心达到万兆，汇聚达到千兆，接入达到百兆，全路由双冗余，并覆盖全区所有医疗卫生机构。这个网络由鄞州区广电中心部署实施，采用的是“光纤、双环路”架构，骨干接入达到了2G，更换高端互联设备，甚至可以达到万兆水平。这为数据的实时传输和调取提供了保障。

10万高血压患者的“活”档案

据林鸿波介绍，鄞州区目前有高血压患者超过107700位，超过全区常住人口的13%，糖尿病患者也有31000多位。在对慢病患者的管理上，鄞州区有着丰富的经验。

慢病的报告卡来源于各级医疗机构。在鄞州区，首诊35周岁以上患者都会被要求测血压，信息系统会强制医生填写血压值，否则就无法开取处方。如果首诊患者符合高血压标准，系统就会自动弹出一张报卡，同样是强制医生进行填报。由于患者过往的基本信息已经在健康档案里，因此需要医生填写的只是诊断医院、报告日期、诊断时间、报卡单位等内容，比起之前的手工填卡，大大减少了医生的工作量。

目前已开展自动报卡的疾病包括了所有法定报告传染病、纳入管理的慢病、AFP等。该功能实现后，相关疾病均实现了零漏报，慢病发现率明显上升。

疾病报告以电子报告卡的形式，由医疗机构防疫医生进行审核后，自动转入区域信息化平台。对于需要进一步核实的信息，自动转入患者所在辖区的社区医生平台，作进一步核实订正；对于需要网络直报的信息则实时向上级传输直至省级慢病监测系统或国家疾病监测信息系统。所有报卡操作均实现无纸化操作，避免手工填写、多次转录等重复流程，通过一次录入进行网络直报，快速便捷。

据近一年的网络报卡质量统计，24小时报卡及时率均达到了100%，平均报卡时间比实施前同期缩短了3.13小时。网络报卡也避免了多次转录过程中造成的人工差错。

上张卫生服务站的蒋颖觉得工作“没那么麻烦了”，因为之前需要把纸质报卡从卫生站到送到上级医院“太麻烦”，漏报在所难免。而信息系统的实施，让漏报基本消失了。

鄞州区第三医院院长朱绥感受更多的是给他的医院管理带来的好处：“信息化填报方便统计，某个医生上报了多少，合格率是多少，一目了然，可以统计医生的工作量。总之，信息化平台给我们的管理工作带来了很大便利。”

鄞州区的10万多高血压患者每一个患者的管理情况都可以在信息平台上查询，这些信息包括首次报卡时间、每一次随访情况、血压的波动情况等，而且这些数据会随着每一次随访和治疗实时更新。

截止目前，鄞州区户籍人口电子档案累计建档122.2万人，电子健康档案建档率已达98.19%；高血压患者规范管理95347人，规范管理率98.42%，血压控制率77.07%；糖尿病患者规范管理26781人，规范管理率98.78%，血糖控制率55.42%。

医疗中做公卫，公卫中做医疗

之所以能做到上述这一点，跟鄞州区“在医疗活动中做公卫，在公卫活动中做医疗”的建设理念密不可分。

仍以高血压为例，在报卡生成之后，数据会传输到信息平台，并进行自动分拣。比如患者是鄞州人民医院发现的，系统会自动传到患者所在的乡镇社区医生的工作平台上，社区医生在看到新增报卡后会与患者进行核实和筛查，如果确认是高血压，就把其纳入管理。系统自动抓取患者的年龄、身高体重、并发症等危险因素，得到高血压的值级，由社区医生制定管理方案。这就是所谓“在医疗活动中做公卫”。

鄞州区对高血压患者分三级管理，一级管理要求三个月随访一次，二级两个月，三级一个月，各有不同的管理方案、控制目标和控制措施。根据控制目标，由社区医生定期进行随访，每一次随访均有标准化记录。随访有门诊随访、集体随访和电话随访等方式，在入户随访中，社区医生可以随身携带笔记本电脑，利用3G网络通过社区医生集成工作平台随时查询患者的健康档案，现场完成数据的采集和录入。在公卫活动中就把医疗的事情完成了。

一般来说，一名社区医生要管理近300名慢病患者，安排随访日期自然是一件极麻烦的事，而医生工作平台可以自动生成患者下次随访的时间，非常方便。

2014年8月，鄞州区选择了一家社区卫生服务中心，作为开放居民健康档案的试点。辖区居民只需登录信息平台，就可以查到自己所有的诊疗信息。在系统“我的健康档案信息”界面中，有“档案信息”、“医疗服务”、“疾病专项”、“体检专区”等条目，每一次就诊的详细信息，包括处方、检验检查影像、生活习惯、慢病危险值等。

林鸿波说：“只要是建了档案，一生的医疗信息基本都可以在这里查询到。”他介绍，如果患者到外地看病，甚至可以把档案下载到U盘里。当然，这些信息是有严格的权限管理的，只有患者所在辖区的医生、卫生行政部门和患者本人才能看到。

平台的公卫特色

2014年8月1日，“国家试点传染病报告数据自动交换启动会”在国家疾控中心召开，鄞州区某社区卫生服务站门诊上报的一个传染病报告分秒间就上传到了国家疾控中心的传染病数据库。

自此，鄞州区正式通过了国家、省、市三级公共卫生数据采集平台验收，实现了所辖24个医疗卫生机构的传染病数据域传染病网络直报系统的实时连接，由原来的医院医务人员手工填报疫情，升级为计算机自动生成传染病信息报告，极大地提高了医疗机构传染病报告工作的效率和报告信息质量。

中国疾控中心党委副书记王健在启动会上表示：“宁波市鄞州区传染病报告数据自动交换，是对目前传染病信息网络报告方式的升级与完善，对推进各地疾控信息化建设，提升业务支撑将产生积极的示范作用，对我国传染病报告方式转变具有跨时代的意义。”

鄞州区公卫信息化成绩的取得，与其区域卫生信息平台密不可分。林鸿波说：“对公卫的重视，是我们的区域信息平台的一大特色。”

鄞州区在2008年将区域卫生信息平台建设项目作为卫生信息化建设的一项重要工作进行部署，并于2010年正式建设完成。此后又经过不断升级完善，到2013年，平台横向互联了各医疗机构及公共卫生机构，纵向实现了市、省，甚至国家疾控中心慢病直报、传染病直报等公共卫生业务应用。开发了决策分析、疾病监测、社区卫生、双向转诊、药品监管等区域卫生信息管理模块，整合了计划免疫、妇幼保健等业务信息，形成了连接各医疗卫生机构业务信息系统的数据交换和共享平台。

宁波金唐软件股份有限公司是鄞州区卫生信息平台的合作企业，该企业负责人邬金国在一篇文章里写到：“……独创性地提出了以卫生信息交换平台为基础、以各类协同医疗为核心的区域平台建设模式。认为健康档案管理是区域卫生平台建设的其中一个目的而不是手段，利用平台搭建的区域内各医疗机构互联互通的桥梁，实现区域内各医疗机构利用其各自的优势医疗资源通过区域卫生信息平台为居民的健康开展协同医疗服务，以满足居民得到就近优质的医疗服务的需要，是区域卫生信息平台建设的核心价值所在。而卫生行政管理功能是在平台充分使用产生大量的实际业务数据的基础上可以自然开发的功能。”

1. 开展系统的疾病监测分析和预警

区域信息平台可以实时收集各类就诊信息的变化趋势，从而能及时掌握区域就诊疾病谱的变化，为公共卫生监测分析和预警提供依据。

一方面是全面采集疾病诊断的信息，通过比较各类疾病的就诊人次和疾病负担，实时分析全区目前主要健康问题，为政府制订疾病控制干预和卫生措施提供实时而准确的依据。2011年根据疾病谱分析后，确定逐步将高血脂干预纳入慢病管理中。同年底根据对慢病患者肺炎及相关疾病发生率和医疗费用支出统计分析结果，鄞州区针对性地开展了“以成人预防接种推动慢性病管理项目”。

另一方面是对某些重点疾病的就诊人数进行周期性监测，以及时发现发患者数异常情况，为各种传染病防控提供早期预警。2012年8月份“海葵”台风在宁波登陆后，鄞州区立即启动流感样病例、腹泻类病例、皮疹类病例、黄疸类病例、结膜炎、脑炎等八种重点疾病的症状监测工作。每天通过收集区域平台数据进行分析，8月13日即发现部分地区腹泻类病例就诊人数超过预警值，比国家疫情网发现的“感染性腹泻”报告上升提早了2天。

与需要严格按照诊断标准进行的传染病报告信息相比，利用区域信息平台数据开展的早期症状监测预警信息更加快捷、更加敏感，也使该地区能够更早地开展相应的预防控制措施，从而确保了疫情在早期得到迅速有效的控制。

2. 利用信息化资源提高科研水平

强化各类现有资源的数据分析利用和数据挖掘，通过各类资料的总结与分析，形成各类论文和研究报告，为公共卫生决策提供依据。2011年起已经利用区域平台开展了多项科研项目，包括“乙肝相关疾病队列研究项目”、“老年人肺炎疫苗接种后效果观察”、“青少年人群营养状况调查与干预研究”等，今年鄞州区疾控中心还与浙江大学合作开展省重大科技项目，“空气颗粒物与心脑血管疾病急性发作的时间序列研究”。

3. 整合多个业务系统实现数据共享

在区域信息平台的基础上，鄞州区先后开发了突发公共卫生应急指挥系统、疫苗全流程智能化实时监管系统在内的多个疾控业务信息管理系统，并逐步将它们整合到区域卫生信息化平台当中，实现数据共享。

2010年起鄞州区对免疫规划工作进行了信息化全面升级和优化，斥资100余万在各接种点开展了疫苗全流程智能化实时监管系统建设，2011年鄞州区又斥资100万大力推广数字化接种门诊建设，并在此基础上开展了疫苗电子监管码项目初步试点。此后又将儿童产科出生信息、儿童接种信息和迁居信息通过区域信息平台进行整合，实现了产科接种信息查询导入、村级流动儿童信息化管理等功能。

在公共卫生应急层面，充分利用区域平台的传染病报告系统和早期预警功能，开展应急管理工作。2010年总投资200多万的鄞州区突发公共卫生应急指挥中心建设完成并投入使用。到目前为止，中心已具备应急指挥、疫情分析、信息上报和视频交流四大功能，极大地提高了鄞州区的公卫应急能力，成为公卫应急领域的一项重要创新。

广泛的应用前景

林鸿波表示，到目前为止，区域信息平台在鄞州区的公卫工作中已经发挥了极其重要的作用。许多决策管理、业务考核、质量分析甚至现场工作都已经离不开这一平台。但区域信息平台仍然可以通过不断的完善和整合，挖掘更多的功能和获得更加广泛的应用前景。

1. 完善终生管理的健康档案

到目前为止，全区居民的健康档案主要框架和数据内容，已经按照国家相关标准和要求建设完成。在此基础上，下一步计划将产前、产科、学校等时间段健康信息进行完善，实现孕产妇保健信息与儿童保健信息、产科接种信息与预防接种信息的数据对接，完成学生（幼托儿童）健康信息在学校卫生应急、学生常见病监测与干预、查验接种证管理、伤害监测、学生营养监测与干预等方面的管理应用，真正实现“一个人、一张卡、一个号；记录一生、管理一生、服务一生”。

2. 进一步强化系统数据利用

鄞州区疾控中心下一步计划在平台上逐步建立完善各类疾病长期的监测体系，使之为各项科研业务工作所用。除了已纳入科研计划的项目外，还计划对所有重点疾病的诊疗信息、经济负担等指标进行系统的监测，定期分析各类疾病的流行特征、相关危险因素并进行卫生经济学评价，为深入开展科学研究和决策分析提供依据。

信息化是卫生事业发展的先进生产力。随着这几年区域卫生信息平台建设的不断推进和完善，鄞州区公共卫生工作的效率和产出得到了明显的提高。正因为认识到了这一点，近年来区政府与区卫生局十分重视公共卫生信息化建设，在经费投入、人员配备、基础建设等方面都不遗余力地大力支持，有力推进了区域卫生信息平台的发展。

写在后面

上张社区卫生服务站里的二十来平米的院子里种植有玉米、果树，绿意葱葱，生机盎然。蒋颖告诉记者，那是村里一位90多岁的爷爷帮她弄的，“天天义务来帮我收拾”，说这话时，脸上洋溢着动人的笑容。

林鸿波说：“我们每一个村都有一个卫生服务站，由社区医生承担村里的公共卫生和医疗服务，‘重心下沉、关口前移’，这是基础，没有这个基础，很多工作就很难顺利开展。”

林鸿波：

鄞州区公共卫生=285家社区卫生服务站

医疗和公卫相结合

鄞州区下设3家综合性医院、24家社区卫生服务中心、285家社区卫生服务站，我们的公卫就得益于这285家社区卫生站。我们按照国家医改的政策，一个村建一个服务站，打造15分钟医疗圈，“重心下沉、关口前移”，这是基础，没有这个基础很多工作都很难开展，包括信息化建设。

我们把所有医疗卫生单位融合在一起，网络全部打通，组建了区域信息化平台。这个平台是以健康档案为基础的一个区域信息化平台，不管到我们辖区任何医疗机构看病、配药、检验、检查，信息都会自动存到健康档案。

工作这么多年，我感觉信息化对卫生来讲就是一个生产力，特别是公卫，如果没有信息化公卫不可能做得好。鄞州区辖区面积是1346平方公里，这么大一个区域，原来我们对基层工作的指导、考核，全部走一遍要半个月，而现在只需要坐在办公室花上半天就能搞定。这就是生产力，节约了管理的时间，提高了管理的效率，对我们管理者来讲是非常有帮助的。

我们区域信息化平台与全国其他地方平台最大区别是，非常注重公卫。我们把公卫与医疗相结合，通过医疗数据来为公卫服务。

成功=顶层设计+基层建设

很多来我们这儿参观的人，都会问信息平台建设的建议。我觉得，现在信息化建设存在一个很大的问题，就是很多系统都落不了地，怎么样建设才能好呢？

我们建设这么多年的经验是，信息化肯定需要顶层设计，但要从基层建设，找到顶层设计跟基层建设的融合点，就成功了。我总会给参观者讲，一个好的信息化必须要与当地的医疗卫生服务模式相结合，否则，把整套信息化软件送给你，你也用不起来。因为我的服务模式和你不一样，也就是我的服务流程和你不一样，你按照我的服务流程你需要配多少人？你做不到，你就用不起我这个软件。

因此，信息化建设要“接地气”的话，必须在设计上顶层设计，在建设上从基层做起。

此外，选择一家好的服务商也很关键。现在一个区域内各家医院用的软件都不一样，这样在做平台的时候会非常费时费力。我们本来也有好多信息化供应商服务商，后来我们整个区统一用一家供应商，做起来就相对容易。

我们这几年利用这个信息平台，第一提高了我们医生的工作效率。第二提高了我们管理者的管理效率。第三是在科研方面逐渐有所产出，反过来再指导公卫工作，这是很有意义的事情。

预防为主理念有待落地

其实公卫是一个非常重要的事情，但是很多领导都不重视，没有一个预防为主的理念，这是非常悲哀的。

我们鄞州区高血压患者以一年一万的速度增长，原卫生部部长陈竺曾说过，我国的慢病已经呈“井喷”态势，甚至连达沃斯论坛都明确提出“慢性病影响世界经济”的议题，认为它已经成为经济发展的一个非常大的障碍。但是，我们各级领导的重视程度还远远不够。

鄞州区的高血压每年增加一万人，每年因之而增加的医疗费用会增长多少？对人的身体健康影响会有多大？整个宁波呢？整个浙江呢？整个中国呢？如果我们做好了预防，避免或者延缓高血压的发生，那就是对国家和民众做出了巨大贡献。

我出去讲课的时候总爱举艾滋病的例子。你想得了艾滋病以后去治疗还是不得艾滋病？所有人都说，当然是不得了。你想不得艾滋病是不是得知道预防艾滋病的一些知识？他们说是。同样的道理，你要想不得高血压，是不是要知道不得高血压的知识？

很多人一直有一个惯性思维，就是以医疗为主，这个是很大的一个问题，这需要各方去呼吁。特别是现在慢病这么高发，我们国家从预防角度真的有很多很多事情需要做。

邬金国：

用IT思维再造医疗业务流程

这些年，我们一直在用IT思维思考医院和医疗的运营模式，因此，我们的很多软件跟别人的设计思路是不一样的。比如鄞州区卫生信息平台，做法就跟原卫生部之前倡导的基于健康档案的区域卫生信息平全不一样，那个出发点是为了健康档案，而我们的出发点是协同医疗，我们认为健康档案是在协同医疗过程中自然形成的东西。

当网络充分发达的时候，网络能把所有的医疗环节连接起来，重整医疗业务链，重整的前提是信息互通。让原来自我运作的单体医院扩大到没有医院界限，每个医疗行为、医疗事件从疾病开始就进入流程，由整个业务链里的很多医疗机构很多人通过信息化参与问题。

不同医院不同岗位的医生以信息化为纽带通过协同工作解决问题，这是鄞州区卫生信息平台设计的核心思想。鄞州区的公卫系统管理模式就是基于这种设计思想在公卫领域的一种应用，“在医疗过程中做公卫，在公卫活动中做医疗”，把医疗和公卫这两个业务体系完全融合在一起。

2008年，现在鄞州区疾病控制中心主任林鸿波那时在鄞州区姜山社区卫生服务中心做主任，我们一起在姜山社区卫生服务中心摸索出了一套公卫协同管理模式，并依据这种模式开发了软件系统。原来公卫工作靠社区中心防保科来做，防保科只有几个人，怎么管得了十万多人的公卫？如果把公卫的工作分摊到每个医务人员身上，在他们日常工作过程中顺手就完成了，这样是不是就把问题解决了？

打好基础是平台成功的前提

鄞州区卫生信息平台从2008年开始建设，先做基层，后做平台，我们的理念是，如果基层医疗机构没有相应的信息化系统，上面的平台就是无源之水。基层医疗机构只有收费软件，什么医疗临床数据都没有，上面的平台有什么意义？

鄞州区在2008年建成卫生专网，每个基层医疗机构的信息化做得都非常好。现在即便山顶、海边的卫生服务站，也都基本实现了无纸化。在平台建设的过程中，光是整理数据就花了一年。平台只是数据自然流动的过程，做一个交换平台，技术上并不复杂。真正重要的是数据源。我们一开始就强调数据的实时性、可用性、复用性、真实性、唯一性、安全性，数据是核心。

全国各地都在建平台，但是很多平台都不可用，为什么？很多并不是软件不能用，而是数据不真实或者不准确。花了这么多资金建设了平台，如果数据真实性都不能保证，分析出来有什么用？

平台建设要以县域为基本单位

做平台要以县域为基本单位，为什么？首先县是非常重要的一级行政架构，很多财政包括医保都是以县财政为组织单位的。其次，老百姓看病一般很少离开县城，在这个区域内基本就把问题解决了。

疾控业务、公卫业务，在医院、区县、市、省、国家的业务规则和业务范围都是不一样的，不能用一套软件“一刀切”。县域其实是业务平台，很多业务都是以县为单位组织的，市平台以管理为主再加上一些市级医院以及支持与各区县的协同，省平台以管理和省级机构协同为主。

业务范围不一样，做法就完全不一样。以县域为单位做，一个县范围内所有的医疗机构均以县人民医院为龙头，对医疗资源进行重新部署和分配，这是解决一个县内老百姓看病的最好途径。公卫也是一样。

我觉得平台只是个概念而已，区域也一样，不能只看IT技术能提供什么东西，而是要看医疗业务要求怎么做。要用IT思维考虑医疗的业务流程，一个院长如果对IT不了解，仅用自己的医疗知识面去考虑业务流程，肯定突破不了界限。而如果懂信息化，知道IT能够提供哪些技术，可以解决什么问题，就可以重构医疗业务流程。

鄞州区卫生信息平台目前还是初级阶段，只是解决了两个问题：数据采集上来了，信息互联互通了。接下来怎么利用数据做更大的事情，是我们要考虑的一个问题。