精神科护理文书的缺陷分析

【摘要】目的 调查精神科住院病历中护理文书存在的缺陷，分析缺陷存在的原因，探讨改进措施，提高护理文书质量和护理质量。方法 组织护理部质控员对我院2010年8月1日-2011年5月31日精神科入档保存病历，按病案号尾数为单数的病历，重新进行质量控制，按湖南省2010年7月1日起实行的新的《病历书写规范与管理规定及医疗质量评定标准》，对其护理文书记录开展质量评价。结果 我院精神科病历中的护理文书，低级错误较多，且存在书写不完整、不准确、不真实等问题，优秀率仅为70%。结论 护士的法律意识淡薄，知识贫乏，工作不扎实是造成护理文书缺陷的主要原因，加强法律知识和业务知识的培训与学习，完善各级质量管理与控制是提高护理文书书写质量和护理质量的对策。

【关键词】精神科 护理文书 缺陷分析

中图分类号：R 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-343-02

Psychiatric care instruments defect analysis

Wangzheng Ying Cao Shenghua

（Psychiatric Disease Hospital of Hunan Province, Hunan Anhua Anhua 413522）

【Abstract】Objective To investigate the medical records of psychiatric in-patient care instrument defects, analyze the reasons for the existence of defects, ways to improve measures to improve the quality of care and quality of care instruments. Methods to organize nursing department quality control staff of the hospital August 1, 2010 May 31, 2011 file saved into the medical history of psychiatric, medical record number by the number ending in a single medical record, re-quality control, according to the Hunan Province 2010 January to implement the new "norms and regulations of medical records and medical quality assessment standards," the quality of their care and their documentation to carry out evaluation. Results of psychiatric hospital care in medical instruments, low level of errors, and there is writing incomplete, inaccurate, untrue and other issues, outstanding rate of 70%. Conclusion The nurses legal consciousness, lack of knowledge, care work is not solid is caused by defects in the main instrument to strengthen the legal knowledge and business knowledge, training and learning, improve quality at all levels of management and control is to improve the quality of care and care quality writing instruments response.

【Keywords】psychiatric nursing defect analysis instruments

2010年7月1日起实行的《侵权责任法》，将医疗责任损害列为第七章，明确了护理文书（记录）是病历的重要组成部分，是以客观资料为依据具有法律效应的文件[1]。同时，护理文书贯穿整个病历的始终，对反映病人的病情、诊治和转归具有极为重要的参考价值，相关规章对护理文书书写有严格的规范要求与质量标准[2]，并对我院护理文书中存在的问题和缺陷进行分析，提出相应改进措施，以达到提高护理质量的目的。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从我院三个精神科病室中，2010年8月1日-2011年5月31日入档保管的住院病历中，按病案号尾数为单数各抽取120份，共计360份，其中危重病人病历12份，死亡病人病历1份。护理文书内容包括：三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般护理记录单、危重病人监护记录单、精神疾病患者入院告知书和入院评估、质量记录单等。

1.2 方法 由护理部组织三个病室护理质控员，对所抽查的360份病历，按湖南省规范要求与质量评价标准[3]，逐一检查，填写自制的表格，并进行分析。

2 结果

360份病历中发现有108份存在护理文书缺陷或问题，优秀率仅为70%，其中低级错误（指涂改、错别字，写错病人姓名、性别、年龄、住院天数、入出院时间等）较多，有42份（占11.67%），书写不完整16份（占4.44%），书写不准确30份（占8.31%），书写不真实有12份（3.36%），与医师书写不一致有18份（5.0%），同时有9份病历存在2种或2种以上缺陷（2.5%）。其构成比见表1。

表1 护理文书缺陷所占百分比与构成比

3 结论

3.1 护理人员法律意识和自我保护意识较弱 由于学校教育和在职教育缺乏法律知识的教育，护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱[4]，表现在护理文书书写过程中，态度不认真，作风不严谨，马虎潦草，故而出现涂改，记错病人姓名、性别、年龄、入出院时间、住院天数等低级错误。低级错误的存在，带来较大的医疗风险，曾有一住院病人死亡，因入院日期写错，被患方找到了把柄，医院不得不进行赔偿。

3.2 护士文化素质和理解能力较差 由于目前大部分年轻护士，是初中毕业直接进入医药院校学习，且以后的学历教育流于形式，没有经过严格和系统的文化基础学习，她们的文化素质和理解能力相对较差，表现在护理文书书写上出现错别字、描写不准确、不恰当和书写不完整的现象。

3.3 精神科专业知识缺乏和三基知识不牢固。精神科知识对护士来说，是一门新兴的学科，其一般常识、专业特点、护理模式与其它综合科有很大的区别，护士们对之学习了解甚少，同时，有的护士在校期间和工作过程中，不注意三基知识的培训与掌握，糊里糊涂办事，故在护理文书书写中，出现笑话、外行话甚至错误的描述与记录。

3.4 传统护理理念和对精神病人的歧视存在 精神病人的护理理念有了明确的改变，同样需要人文关怀，管理模式从封闭式逐渐向开放式转变[5]，特别是随着我国《精神卫生法》的即将出台，党和政府对这一群体越来越重视与关心。会用法律的、行政的、专业的手段要求我们转变精神科护理观念，而护士们仍然停留在“看管”的理念之中。同时，护士惧怕、歧视精神病人的情况依然未予消除，没有与之深入接触了解，故对他们的病情、心理需求和其他情况不熟悉，表现在护理文书中空洞无物、套话较多，故有与医师书写不一致，缺乏客观真实的现象。

3.5 精神科护理文书缺陷与错误较多，占被调查病历30%，优秀率仅占70%。故医院有关部门应加强对护士的法律意识与医疗安全教育，严格精神科和三基知识的学习培训与考试考核，强化环节质量、终末质量控制与评价，将护理文书书写和护理质量提高至一个新的水平。

参考文献

[1]刘鑫主编 侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析P315 北京・人民军医出版社2010.4.

[2]凌云霞、杨顺秋.护理文书书写基本规范P145-P189.北京人民卫生出版社2010.4

[3]湖南省卫生厅编.病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准P276-P286.长沙.湖南科学技术出版社2010.7.

[4]方平、郝彬莉.780份护理记录中缺陷的分析与对策《中华医护杂志》第2卷第6期P542.湖南益阳. 2005.11.

[5]蒋智勇等.封闭式管理和综合管理对精神分裂症患者社会功能恢复程度的临床观察《中华医护杂志》第2卷第6期P505-506 湖南益阳.2005.11