药品价格亟待治本

10月14日，中国政府将酝酿许久的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）高调推出，向公众征求意见。这一计划是中国政府为应对不断上涨的医疗费用等问题的最新尝试，从理论上说也是最具雄心的一次尝试。其中最具争议性的问题之一就是药品的定价：如何改革才能使药品价格更趋合理？

系统性疾病

要想弄清中国的监管者为什么会要进行医药价格改革，以及在改革过程中会遇到什么样的挑战，首先要理解中国的医疗系统这个更为广阔的背景。

直到20世纪80年代，中国政府还一直在为个人医疗保健的花费买单。然而，中国推行市场经济改革以后，国家取消了公共医疗补助，到2007年，国家给予公立医院的总体补助只有所有医院年收入的7%。考虑到政府补助的水平如此之低，医院只能着眼于另外两个创收途径：医疗服务和药品销售。但是，对于想努力赚钱的医院来说，提供医疗服务实际上是个经济负担，因此，要想生存下去，它们在很大程度上要依靠药品销售的收入。

这样的现状让医院的动机发生了扭曲，同时也对中国的制药行业产生了重大影响。医生的动机同样也受到了扭曲。有调查显示，中国的医生对自己的工资水平极为不满。通常情况下，他们的报酬要靠医院因为收入增长而发放的奖金，从而，造成医生过量开药、为了赚钱而开药。

制药企业同样为药品价格的上涨起到了推波助澜的作用。为了增加自己以及主要客户――医院的利润，在自报生产成本时，制药企业存在虚报的动机。这种动机也是低价药品短缺的原因之一。

不满的病人

在中国，人们普遍觉得医药价格过高。而一些研究者在将中国药品的价格与国际通行价格做比较研究之后却得出了不同的结论，中国的药品价格处于低端水平。与此形成对照的是，2004年，在山东省完成的一项药价调查得出的结论则是：虽然“仿制药”的价格与国际通行价格大体相当，但是，品牌药在中国的价格则要高得多。（“仿制药”是指最初发明人的专利保护到期以后制造的药品，通常与“品牌药”的疗效相当，但价格比品牌药低很多。）

毋庸置疑的是，药品价格对消费者的医疗支出具有重要的影响，占GDP的比重也在不断上升。药品花费占门诊病人全部花费的50%，占住院病人全部花费的43%。哈尔滨医科大学的杜乐勋指出，从1978年到现在，卫生保健支出的增长速度一直比GDP的增速快。这一沉重的负担基本都由个人承担了。他认为，这种情况造成了个人在卫生保健服务上的开销大幅增加。

中国医疗保险体系不够健全的特点，使不断上涨的个人卫生保健支出雪上加霜。山东大学的孙强等人指出，虽然推出了扩展社会保障计划的举措，但覆盖范围依然很有限。

增加人们买得起的药品的供应，因此而成了政策制定者需要优先考虑的一个重点问题。国家发改委已经在全国范围实施了24轮降价行动，据称，这些行动为个人共节约了500多亿元人民币（约合73.2亿美元）。现在，在中国销售的药品有大约60%已经被纳入了价格管制的范畴，采用竞标过程，通过公开招标集中采购药品的程序也被引入到了省一级的水平。

然而，监管者推出的各项举措的结果却令人失望。

孙强等人谈道：“对药品价格的调控措施对控制医疗费用的上涨似乎作用有限。这种举措甚至还会带来使药品短缺状况进一步恶化的副作用。”此外，他们还提到，没有什么证据表明，公开竞标真正刺激了竞争。很显然，他们认为，中国的药品价格改革应该与医疗卫生系统的其他改革协调起来，尤其是医院的财政改革和医疗保险扩大覆盖人群的改革。

治标还是治本？

直到今天，监管者似乎一直在头痛医头、脚痛医脚，并没有抓住造成中国医疗系统各种问题的根本原因。从这次推出的文件上看，政府的改革方案已经开始着手解决这一问题了。他们提出了这样的目标：要在影响人们对药品价格承受能力的三个关键环节：医院财政、医疗保险以及医药流动系统，推出不只是“缓解症状”的改革举措。

针对公立医院和医生扭曲的动机，该改革方案提出了将医院重新恢复为非营利机构的构想。改革方案还提到，要为公立医院制定补贴政策，医院的所有收入将上交国家，并进行以处方费来提高医生工资的试点。

这一征求意见稿还提出了一个清晰的目标：到2010年，为全部人口的90%提供医疗保险，在下一个10年结束的时候，医疗保险将覆盖所有人，正如世界卫生组织的莎拉・巴伯（Sarah Barber）博士谈到的，这一计划的所有环节都非常符合以人为中心的宗旨，非常符合由世界卫生组织倡导的基本卫生保健模式。

该改革方案还采纳了外国投资的制药公司提出的一项建议――废除目前执行的在医院药品上加价15%的统一规定，支持试行差异化定价办法。更昂贵的药品实行更低的加价率，反之亦然。

此外，如果有效，那么针对基本药物实施的试点计划，将有助于限制药品批发商的加价率，同时，还能将规模经济注入到药品流动网络中去。无论人们对这一改革蓝图的其他方面存有多少争议，巴伯博士都主张，在基本药物上一定要取得一致意见，基本药物是世界卫生组织给予重点关注的对象。

就像很多其他国家一样，中国也已经拥有了自己的国家基本药物目录。然而，正如这个改革方案含蓄承认的，现在依然存在着无法获得基本药物以及基本药物价格无法承受的问题。按该方案的目前版本，到2010年，80%的基层医疗机构将可以很容易地获得价格合理的基本药物。此外，针对基本药物的医疗保险补偿制度也将得以实施。巴伯博士认为，总而言之，就基本药物来说，中国的监管者的思路是正确的。

此外，根据一项有人认为将会对药品批发商加价产生广泛影响的创新，改革方案要求，将基本药物的价格印刷在药品的外包装上。为降低药品批发商的加价率，人们已经尝试了很多试行办法，但效果不一。比如，广东省率先采用了“阳关在线公开招标”的方法，以增加药品集中采购的透明度。这种方式强迫制药企业将药品价格在进入医院之前削减了大约20%。与此同时，江苏省试行了让省内销售额最高的药品批发商托管80家医院药房的举措。但这种办法未能取得成功，因为批发商和医院达成了协议，前者将自己收入的40%以酬金的名义划转给医院。

然而，“中国医药企业竞争力项目”的李主任认为，新方案将会给药品流通行业带来直接的重大影响。他认为，虽然创新性举措会在基本药物上首先试点，不过用不了多长时间，就会全面铺开。小规模的药品批发商将会被挤出市场，因为规模经济会让它们逐渐走向衰落。

李主任说：“这些政策还会对中小型制药企业产生间接影响。”过去，中小型制药企业主要依靠地方药品批发商销售自己的产品。但以后，它们必须得向大型批发商求助了，另外，如果它们的产品不合标准，那么，批发商就不愿意销售，到时，小型制药企业会发现，自己很难存活下去。从理论上说，规模经济将会得到进一步的发展，有利于压低药品的价格。

改革：如何开具处方？

尽管如此，中国的很多学者和评论家还是对该方案提出了严厉的批评。改革方案公布之前酝酿了很长时间，据称，争论的焦点在于：政府增加的投入是应该用于完善医疗保险制度，还是用于资助医院。两种观点都出现在了最后文件中，从而，人们担心，机构间的僵局尚未被打破，改革的效力会受到削弱。

这一改革方案尚缺乏细节，没有解释如果医院被重新恢复为非营利机构，政府将会如何为它们提供财政支持。而且也没有为政府的支出设定具体的目标，只是要求政府逐渐增加支出，以减轻医疗系统对病人花费的依赖。那么，医生的工资结构有什么明确的改革措施呢？

另一方面，世卫组织的巴伯博士谈到，系统性的改革必然是一项长期的任务。正如独立卫生保健分析家刘易斯・何塞（Lewis Husain）所说：“这个改革文件只是试验的蓝图，而不是全国推行的行动计划。”他还谈道：“这就意味着它是判断官方潜在路线的途径，但是，它离真正发挥作用尚有很长距离。”一旦收集到了更多的意见，并将它们包容进来，便会进行更多的试验，试验的结果将会被用于更进一步的评估，而评估的结论则会在后续的改革中贯彻实施。“关键在于，从眼下来看，这一改革方案的影响很可能相当有限。”何塞认为。

就处理医药定价过程中的根本性缺陷而言，人们到底能在多大程度上能达成一致尚不得而知，而分析家和病人在能对此做出精确判断之前，还必须耐心等待，直到方案的细节出台。配套的11份说明性文件有望在明年公开。不过就目前的改革蓝图来看，中国的监管者似乎还没有下定决心，要在不远的将来承担医疗费用的更高份额。此外，他们似乎也没有决定，为消除医院为病人开昂贵药品和不必要药品的动机，自己准备投入多少资金。

摘编自《沃顿知识在线》