股骨头坏死保髋手术护理研究

摘要：股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分坏死及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、塌陷，关节功能障碍的疾病。股骨头坏死的发病原因主要有3个：激素、饮酒及损伤。常用的保髋手术包括单纯髓芯减压及钽棒手术治疗，骨血管化移植及非血管化移植，骨髓间充质干细胞移植及体外冲击波疗法等。骨髓间充质干细胞移植似乎为我们指明了治疗的方向，但仍有许多需要解决的问题。以干细胞移植为依托，复合以其它治疗方法将是我们今后的研究重点。而对于保髋手术的围手术期护理主要包括术前心理护理、术前准备、术前宣教、术前特殊用药观察、下肢牵引护理。而术后主要包括伤口护理、疼痛护理、并发症的观察及护理及康复训练、饮食护理。

关键词：股骨头坏死；保髋手术；护理进展

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科面临的难题之一，在我国属于高发病，常见病。针对双侧股骨头坏死的中青年患者，治疗较为棘手。国内外对ONFH的治疗多以手术为主，手术方法很多，主要分为保留股骨头和不保留股骨头治疗。多数年轻患者行髋关节置换后若干年后都要经历翻修问题。因此，股骨头坏死保髋治疗在治愈股骨头坏死及推迟关节置换时间方面具有重要意义。现就ONFH的各种保头手术治疗及护理作一综述。

1股骨头坏死的病因及手术治疗

1.1股骨头坏死的发病原因 针对股骨头坏死的病因，目前存在脂肪栓塞学说、骨细胞脂肪变性坏死学说、骨内压及静脉淤滞学说、骨质疏松学说、微血管损伤学说、血管内凝血学说及激素的细胞毒性学说等。

1.2髓芯减压 髓芯减压较早应用于股骨头早期坏死的微创手术[1]，是通过减压降低骨内压力，打通阻碍修复骨坏死的硬化带同时通过髓芯钻孔减压可以刺激针道周围血管形成，刺激成骨细胞活性，增强对坏死骨的爬行替代，有利于消除残存的坏死病灶。Hungerford[2]认为髓芯减压适用于早期尚未塌陷的股骨头坏死患者。不论采取何种治疗方法，坏死区的大小对临床治疗和影像学结果有关键性影响，对轻、中度坏死病例，髓芯减压有较满意的临床效果。

1.3钽棒手术治疗 钽金属已应用在医学领域达几十年，Findlay及Welldon通过细胞培养发现成骨细胞与纯钽金属的结合反应，证明钽金属具有良好的生物相容性[3]。而钽棒在结构和力学特性上十分接近天然骨组织，与骨的弹性模量相当，在股骨头内有相同的应力和应变模式。钽棒治疗是在坏死股骨头髓芯减压基础上以多孔钽金属棒为股骨头及软骨下骨板提供安全而有效的力学支撑，承受压力的最佳位置是股骨头上外侧，而易于软骨下骨修复和塑形，为骨质爬行替代修复骨坏死创造一定条件，同时减压后促进新生骨与血管的长入，进而阻止或延缓骨坏死的进展。Syggelos[4]等随访发现FicatⅠ、Ⅱ期患者在Harris评分上效果显著。而刘耀升[5]等通过改良钽棒治疗steinbergI～ⅣA股骨头坏死45例，随访60月，髋关节生产链72.5%。而陈晶[6]等报道65例股骨头坏死患者，经过应用钽棒治疗，平均随访48个月，仅8例出现塌陷。欧志孝[7]等亦报道通过钽棒治疗早期股骨头坏死近期效果显著。并且具有手术操作简单、创伤小，并发症少等优点。

1.4骨移植支撑治疗 骨移植是去除股骨头坏死区死骨，对股骨头减压，同时将骨传导与骨诱导物质送入股骨头坏死区，起到了支撑作用，保持了股骨头与软骨的外形，可防止发生塌陷。骨移植包括非血管化移植和血管化移植。骨移植理想治疗方法是从股骨头去除死骨，用有血运骨组织替代，替代骨能维持股骨头结构上的强度，使坏死股骨头能恢复血运，防止股骨头关节面塌陷，即使不能避免关节置换，至少能延缓手术年龄。

不带血管蒂的骨移植采用植骨入路归纳起来共有3种：①经髓芯减压隧道，②在股骨头关节软骨上掀起活瓣，③在头颈交界处开窗。开窗入路多种多样，亦有报道通过股骨头凹植骨，术后疗效显著[8]。

1.5带血管蒂骨移植术 带血管蒂骨移植术是治疗股骨头坏死的常用方法，特别是对于股骨头尚未塌陷及部分已塌陷的患者，其中最常用的有带旋髂深、浅动脉的髂骨瓣、带旋股外侧动脉血管蒂髂骨瓣、吻合血管的腓骨瓣移植以及带旋股内或外侧动脉为蒂的大转子骨瓣。血管化骨移植通过以自身的血供系统，使移植骨块一开始就成为活骨。加强坏死区骨的血供，改善病灶内的血液循环环境，为骨修复与重建创造必要的条件。聂志奎[9]等报道采用股骨头坏死刮除减压，取髂骨植骨并游离胫骨骨膜瓣修复治疗FicatⅠ-Ⅱ期股骨头坏死49例，术后1年随访Ⅰ期优良率91.2%，Ⅱ期优良率88.7%。而赵德伟[10]等通过带血管蒂髂骨瓣转移联合多孔钽金属棒植入治疗28例股骨头缺血性坏死患者，优良率达到89.65%。血管化骨移植的缺点是：术后需要长期卧床；创伤大，术后并发症较多。包括植入血管痉挛、栓塞、髋关节粘连、功能受限及下肢深静脉血栓形成等。各类植骨术存在的共同问题：软骨下坏死骨不能得到满意修复，最终塌陷；坏死区新骨替代不全；坏死区关节面未能得到有效支撑。

1.6干细胞移植 骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）具有强大的自我增殖能力和分化多潜能性，可通过诱导向成骨方向分化。在特定的理化条件和细胞因子的诱导下，可定向地向成骨细胞、血管内皮细胞等方向分化[11]。还能分泌多种成骨活性因子，已在体外研究及体内骨与软组织损伤修复方面显示出良好的应用前景。国外学者通过动物实验证实BMSCs治疗股骨头坏死可行性，而Asada[12]发现髓芯减压联合自体BMSCs 移植治疗兔激素性股骨头坏死，治疗侧股骨头坏死率明显下降，未治疗侧也有所下降，说明自体BMSCs 移植不仅对移植侧有修复作用，而且对未移植侧也有一定的治疗作用。说明BMSCs可能通过血液循环移植入未治疗侧股骨头部位血管，或通过产生细胞因子刺激产生修复作用。BMSCs已经在动物实验及临床应用证实治疗股骨头坏死的作用。而王志聪[13]等国内外学者也在尝试应用其他辅助疗法以期对股骨头坏死更好的治疗。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一种全新的无创治疗技术，于2008年开始纳入股骨头坏死治疗[14]。刑更彦[15]应用ESWTK联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死，在Harris评分明显优于单纯ESWT组（P

2围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 股骨头坏死是一种慢性病，病程长，属骨伤科中的慢性疑难病症，患者患肢疼痛，功能障碍，严重者选择关节置换术。患此病患者容易产生两个极端心理，对保髋手术或信心不足或期望过高。护理人员要关心理解患者，根据患者的文化程度、思想情绪、经济状况，进行健康宣教。做好针对性心理疏导护理，向患者讲解此手术方案疗程和术后注意事项，让患者正确认识手术治疗，消除心理焦虑、担心，使患者情绪向良性方面转化。唐红波[16]提出术前针对性地做好心理护理及完善的术前准备。术后正确的指导及严密的病情观察，积极的预防并发症，做好功能锻炼的指导及全面的出院指导是手术获得好的疗效的保证。

2.1.2术前准备 术前常规准备：检查心电图、胸部X线摄片、肝肾功能、凝血功能、血常规等；术前戒烟、戒酒；为其制定功能锻炼计划；术前3d开始术区皮肤准备；保证术前充分休息和充足的睡眠。单侧ONFH备皮上至12肋缘，向下包括整个下肢，两侧超过前后正中线，包括会阴及植骨供区皮肤；双侧备皮范围由12肋缘至足尖的整个区域。常规准备包括戒烟酒、实验室检查、药物敏感试验、配备血400～600 ml，术前12 h禁食、4h禁饮[17]。

2.1.4术前特殊用药观察 俞宝玲[18]报道术前4 d开始注射人粒细胞集落刺激因子，2次/d，然后在CS-300plus血细胞分离机上进行干细胞分离。而赵艳丽[19]等报道于术前晚11∶00注射人粒细胞集落刺激因子，次晨9∶00双侧髂嵴取骨髓干细胞分离。至于哪一种方法干细胞质量效果更好，目前未见相关报道。但都要告知患者使用该药物的必要性及注意事项，观察有无发热、咳嗽、呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等药物不良反应。用药物动员后全血的细胞数增多引起血液黏稠，易诱发血栓形成，故应加强病情观察，年龄>50岁者术前1 d至术后4 d连续应用低分子量肝素2500 U，必要时应用活血药物。

2.1.5下肢牵引护理 持续的骨牵引主要适用于带血管蒂骨移植。可使股骨头与髋臼之间有一定的间隙，降低关节腔的压力，方便手术过程及促进股骨头修复，使髋关节周围组织松弛，减少术中创伤出血，缩短手术时间在本病的治疗过程中起着重要作用[20]。牵引时间一般为术前1 w，术后6～8 w。护理：①保持牵引针孔清洁、干燥，表面结痂时，痂皮有保护作用，无需去除；②注意观察牵引针孔处有无红肿痛等现象，发现异常及时报告医生，如牵引针向一侧偏移，应告之医生按换药处理，不可自行推回原位，以防感染；③告之患者及家属不能随意中断或更改牵引重量，保持足部悬空，以维持牵引效能；④牵引下功能锻炼，股四头肌静止性等长收缩及趾踝关节的主动伸屈活动，做屈髋1000～2000次/d。

2.2术后护理

2.2.1伤口护理 对于骨移植患者保持引流管密闭通畅，引流袋固定位置低于创口30～60 cm，防止逆行感染；密切观察创口渗出情况，观察引流液的颜色、性质、量并做好记录；出血多者慎重使用止血剂，以免影响植入骨瓣的血液供应。对于无引流袋术后患者密切注意切口渗血情况，若渗出较多，局部以无菌棉垫加压包扎或沙袋压迫止血，并及时通知医生换药。

2.2.2疼痛的护理 对于骨移植手术患者创伤较大，疼痛将引起患者活动减少，不利于开展早期功能锻炼且会增加下肢深静脉血栓（DVT）发生的几率。可指导家属采用分散患者注意力及深呼吸的方法，使其提高对疼痛的耐受性。也可采用硬膜外镇痛泵持续镇痛，以保证患者术后72 h髋关节局部无疼痛，保持镇痛导管在位通畅，以确保药物的有效发挥。

2.2.3高热的护理 术后出现高热可有多种原因引起，最常见为伤口感染。因此保持伤口敷料清洁干燥，及时更换浸湿的敷料，密切观察伤口有无红、肿、热、痛，q 4 h监测体温变化并记录，如患者体温达39℃，且持续不退。怀疑有伤口感染或其他并发症的发生，遵医嘱使用抗生素；有报道7例9髋多孔髓芯减压联合干细胞移植治疗股骨头坏死患者，术后第1 d有3例患者体温超过38.7℃，是否和骨髓的提取及干细胞的移植有关原因不明。给予物理降温在3 d后体温降至37.5℃以下[16]。

2.3并发症的观察与护理

2.3.1腹胀和便秘 腹胀多发生于骨移植及干细胞移植术后患者。原因多为取髂骨过程中刺激腹膜引起神经反射性反应；手术后胃肠道功能抑制，尤其是卧床患者更易发生。对患者作解释，消除思想顾虑；行腹部按摩、肛管排气；肠蠕动恢复后嘱患者先少量多次进清淡流质，达到刺激肠蠕动、减轻或消除腹胀；便秘者予番泻叶5～10 g冲服或开塞露20～40 ml塞肛。

2.3.2压疮护理 压疮患者多发于带血管蒂骨移植患者，给患者卧气垫床，协助患者每2～3 h利用双肘及健侧下肢支撑作抬臀动，或利用牵引架上把手抬起身体受压部位。

2.3.3深静脉栓塞 髋关节术后下肢深静脉血栓形成发病率达45%～70%。应了解患者有无下肢胀痛，观察下肢皮肤的感觉、色泽、肢端动脉搏动、水肿情况。应抬高下肢，加强踝关节背伸趾屈运动及股四头肌收缩锻炼，并辅以向心性按摩促进血液循环。按医嘱给予川芎嗪针120 mg+生理盐水250 mL静脉输注3～5 d，患肢穿抗血栓压力袜.并给予应用梯度压力治疗仪[21]。

2.3.4植入血管痉挛、栓塞 主要发生于带血管蒂骨移植患者。植入股骨头内的微细血管一旦发生痉挛、栓塞，将导致手术失败。嘱患者戒烟，保持有效骨牵引，使股骨头与髋臼之间有一定间隙，降低关节腔的压力，利于植入血管成活及股骨头坏死骨质的修复。

2.3.5移植骨移位 不良的及运动可引起移植骨移位而导致手术失败，应尽早向患者说明预防移植骨移位的重要性，使其从思想上充分认识到配合正确的及正确的功能锻炼方法是非常必要的[22]。

2.4康复训练 早期功能锻炼对预防下肢深静脉血栓形成至关重要。在钽棒手术及单纯骨移植、髓芯减压、干细胞移植手术患者建议于术后第1天即开始：坚持踝泵运动；股四头肌等长收缩练习。术后第2 d：继续加强以上练习；直腿抬高练习，抬离床面15cm～20cm，保持时间由3 s开始，护士可一手托膝下，一手托足跟，在不引起异常疼痛的情况下协助屈髋（

2.5饮食护理 股骨头无菌性坏死的发生与长期饮酒及高脂蛋白有关，因此，患者的饮食应以清淡为主。指导患者加强补钙，如口服钙片，多食鱼、奶、豆制品等食物，以促进死骨修复[25-26]。

2.6出院指导 ①指导患者在家坚持锻炼，正确使用双拐，注意安全。6～8 w后逐渐过渡到弃拐负重行走。3个月后负重行走，并进行空中蹬自行车活动，以增加关节活动；②指导患者戒烟、戒酒及补钙，避免使用激素和肥胖，防止外伤；③出院后1、2、4、6、9个月定期复查，以后每年复查[27-28]。

3结论

股骨头坏死保头手术治疗方法很多，但因为股骨头坏死的机理仍然不明，因此没有一种方法能够确切的治愈股骨头坏死。各种手术术前针对性地做好心理护理及完善的术前准备。术后正确的指导及严密的病情观察，积极的预防并发症，做好功能锻炼的指导及全面的出院指导是手术获得好的疗效的保证。

参考文献：

[1]Mont MA，Jones LC，Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：ten years later[J].Bone Joint Surg（Am），2006，88（5）：1l17-1132.

[2]Hungerford DS，Jones LC.Core Decompression[J].Techniques in Orthopaedics，2008，23（1）：26-34.

[3]Findlay D M，Welldon K，Atkins G J.The proliferation and phenoty-pic expression of human osteoblasts on tantalum metal[J].B-iomaterials 2004，25（12）：2215-2227.

[4]Syggelos S，Megas P，Kasimatis G，et al.Tantalum rods in treatment of patients in early stages of avascular necrosis of the femoral head：preliminary results[J].Bone Joint Surg Br Proceedings，2009，91-B：135.

[5]刘耀升，刘蜀彬，周诗国，等.改良钽棒技术治疗股骨头坏死的生存率及预后因素分析[J].中华医学杂志，2014，94（31）：2429-2433.

[6]陈晶，方礼明，吴小娥，等.钽棒治疗早期股骨头坏死的中远期疗效分析[J].中国骨与关节外科，2014，7（3）：188-192

[7]欧志孝，何伟，庞智晖，等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效与评价[J].中华关节外科杂志（电子版），2011，5（4）：419-425.

[8]陈可新，张春建，刘兴才，等.经股骨头凹植骨治疗青壮年非创伤性股骨头坏死[J].中国正骨，2011，23（11）：61-64.

[9]聂志奎，牛建兵，李林，等.减压植骨并游离胫骨骨膜瓣修复中早期股骨头坏死[J/CD].中华损伤与修复杂志：电子版，2010，5（5）：661-664.

[10]赵德伟，谢辉，王本杰，等.带血管蒂髂骨瓣转移联合多孔钽金属棒植入治疗股骨头缺血性坏死[J].中华显微外科杂志，2014，37（1）：29-33.

[11]Romero-Prado M， Blázquez C， Rodríguez-Navas C， et al.Functional characterization of human mesenchymal stem cells that maintain osteochondral fates[J].Cell Biochem，2006，98 （6）：1457-1470.

[12]Asada T， Kushida T， Umeda M， et al. Prevention of corticosteroid-induced osteonecrosis in rabbits by intra-bone marrow injection of autologous bone marrow cells [J].Rheumatology，2008，47（5）：591-596.

[13]王志聪，刘谟震，颜超，等.钽棒联合富集骨髓干细胞治疗早期股骨头坏死的近期疗效[J].中华关节外科杂志（电子版），2013，7（2）：169-174.

[14]Auersperg V，Buch M，Gerdesmeyer L，et al.Consensus statement Recommendations for the use of extracorporeal shockwave technology in medical indications[J].Juan Les Pins，2008.

[15]邢更彦，张鹏礼，姜川，等.体外冲击波疗法联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死[J/CD].中华关节外科杂志：电子版，2011，5（4）：413-418.

[16]唐红波，赵爱华，边宽，等.多孔髓芯减压联合干细胞移植治疗股骨头坏死的护理[J].护士进修杂志2009，24（8）：690-691.

[17]仲斌峰.成人股骨头坏死影像学诊断与鉴别[J].国际骨科学杂志，2008，29（1）：41-42.

[18]俞宝玲，丁少华.自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死20例护理体会[J].中国全科医学，2008，11（17）：1580-1581.

[19]赵艳丽，王亚丽，张卫平，等.自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死56例护理体会[J].临床误诊误治，2010，23（1）：88-89.

[20]叶铿.多血管束植入治疗股骨头缺血性坏死的围手术期护理[J].护士进修杂志，2009，24（16）：1532-1533.

[21]戴雪梅，陈巧玲，王小俊.自体或同种异体腓骨联合打压植骨术治疗股骨头坏死病人的护理[J].护理研究2010，24（34）：3140-3141.

[22]周文娟，姚菊英，陈海燕，等.髓心减压联合脱钙骨基质植入治疗早期股骨头坏死的围手术期护理[J].中国临床护理2012，4（2）：137-140.

[23]钮艳芳.钽棒及人工骨植入治疗股骨头坏死及病人的护理[J].全科护理，2011，9（9）：2269-2271.

[24]徐伟荣，顾异香.骨小梁金属AVN重建棒-钽棒植入术治疗早期股骨头坏死的护理[J].护士进修杂志，2010，25（24）：2273-2274.

[25]陈小丽，盛霞，叶卿.钽棒植入治疗早期股骨头坏死的护理体会[J].浙江中医药大学学报，2011，35（1）：117-118.

[26]陈凤梅，付利勤，朱小霞.多孔钽棒植入治疗早期股骨头坏死的康复护理[J].当代护士（学术版），2010，（4）：20-21.

[27]刘洁杏，吴仙蓉，丘雪梅.多孔钽棒植入治疗成人早期股骨头坏死的护理[J].护士进修杂志，2011，26（7）：615-616.

[28]陈灿辉.老年股骨颈骨折病人围术期护理[J].全科护理，2009，7（4B）：972-973.