1例肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理体会

摘要：本次研究主要目的为分析肿瘤病人PICC置管后病发静脉血栓的护理体会，并分析血栓形成的原因，探讨有效的护理及预防措施。并通过实际病例进行分析，以期能为临床置管提供借鉴意义。

关键词：PICC置管；静脉血栓；护理

经外周中心静脉置管（PICC）输液法是由周围静脉穿刺置管，并将导管末端置于上腔静脉中下1/3或锁骨下静脉进行输液的方法。自《输液治疗护理实践指南与实施细则》[1]指出禁止在外周静脉输注化疗药物，PICC已成为目前临床恶性肿瘤患者化疗首选的给药方法，此法可明显减少反复穿刺的痛苦，减少化疗药物外渗所致的静脉炎、静脉硬化，甚至局部组织坏死的危险，同时患者可自由活动，导管维护方便，提高了患者的生活质量。虽然目前PICC置管及使用技术已日渐成熟，但文献显示PICC置管后静脉血栓的发生概率在20%左右[2]，给患者造成很大的负担。

1临床资料

患者，男性，61岁，因"右上肺鳞癌三程化疗后19d"于2015年03月21日入院，PICC管于化疗前完善相关检查无禁忌证，2015年2月9日置，入院时查右上肢贵要静脉PICC管固定完好，周围皮肤无红肿，测量臂围26cm。入院后查血常规：WBC 2.66×109/L，HGB 94g/L，中性粒细胞1.22×109/L，肝肾功能基本正常，cyfra211 6.26ng/ml，余肿瘤标志物正常。给予升白细胞治疗，2015年03月24日复查WBC 9.91×109/L，给予吉西他滨1.6g和顺铂30mg化疗一程、地塞米松抗过敏、止吐等对症、支持治疗。于2015年03月30日护士查房发现右侧上肢肿胀伴疼痛，测量臂围28cm。即行胸透：示PICC管未见异常，予上肢血管彩超：示右上臂贵要静脉及部分腋静脉异常回声区（血栓可能），立即给予拔出PICC管并请全院多学科会诊后，予抬高右上肢，嘱患者右上肢制动并给予阿司匹林、肝素钠4000IU抗凝治疗，予喜辽妥外涂，并局部红外线照射，给予监测患者右上肢臂围、皮温及颜色q2h。第2d右侧上肢臂围27cm，较前缩小，右上肢肿胀好转，血常规、血凝、心梗三项、床边心电图基本正常，继续密切观察患者病情变化，并给予抗凝、支持等治疗。第四天右上肢基本恢复正常，活动良好，无局部皮温升高，无红肿热痛，臂围26cm，继续日前治疗。1w后复查彩超示：右上肢贵要静脉血栓治疗后伴部分再通，停肝素，抗凝治疗以口服阿司匹林为主。于04月13日出院，嘱患者出院后注意休息，加强营养，继续口服阿司匹林100mg，1次/d；1w复查监测血常规、血凝四项。

2原因分析

2.1置管对血管内壁的损伤 导管本身是个异物，加上导管材质较硬或穿刺过程直接引起血管内膜损伤；

2.2静脉血流迟缓 PICC导管较长，长期漂浮在血管中，影响正常的血流，尤其在上肢血管较细的部位引起静脉血流滞缓，容易形成层流和涡流而产生微血栓；

2.3肿瘤患者体质的特殊性 PICC相关血栓的形成有可能与肿瘤患者血液的高凝状态有关。

3护理

3.1静脉血栓的预防措施

3.1.1在置管前做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使其放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难。必要时可给予局部麻醉，再操作。

3.1.2护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。

3.1.3在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90°，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。

3.1.4置管后应指导患者 注意插管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的机率；提醒患者插管侧肢体避免压迫；嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。

3.2静脉血栓形成后的护理 如果血栓形成，应立即进行血管造影或彩超检查，确诊后，与血管外科联系，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。

3.2.1心理护理 护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。

3.2.2患肢护理 急性期患者绝对卧床休息7～14d，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流。患者应取侧卧位避免压迫患肢，并对患肢活动范围进行限制，避免剧烈活动，可嘱咐患者做轻微康复锻炼，如握拳、松拳等，充分促进静脉血液流动，减轻患肢肿胀，但禁止按摩患肢，避免血栓脱落。嘱咐患者着宽松、柔软的内衣裤，并作好保暖措施。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，以及是否发生头晕、头痛、胸闷、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血、肢体活动受阻等症状，做好记录及时判断效果，患者一旦出现不良症状要立即通知医师进行处理。

3.2.3严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧支循环[3]。

3.2.4注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。

4结论

PICC置管因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。但在置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC静脉血栓而增加病人的痛苦。所以通过本病例的护理，目的是为了减少PICC血栓形成，静脉血栓形成后要处理及时、护理得当，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010：137.

[2]王凤玲，黄佳滨，蔡栋梁，等.肺癌患者凝血功能改变分析[J].黑龙江医药科学，2009（04）.

[3]辛兰芬，武明.下肢深静脉血栓形成的原因及护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（增刊）：73.

[4]陈桂宝，黄玉珍，陈叶影.肿瘤患者行PICC置管后并发静脉血栓的原因及护理对策[J].岭南急诊医学杂志，2015，02：162-163.

[5]鲍爱琴，成芳，刘为红，等.循证护理在肿瘤病人PICC置管预防静脉血栓形成中的应用[J].全科护理，2012，32：3031-3032.