1例患者T―ICL晶体旋转处理体会

1 病例报告

患者覃某，男，25岁，厨师。因双眼高度近视及高散光于2014年1月17日来我院就诊要求手术。术前检查：右眼裸眼视力0.02/J1（10cm），小瞳电脑验光-10.00DS-4.00DC×7，综合验光-9.50DS-4.00DC×50.8，大瞳电脑验光-10.25DS-3.75DC×9，散瞳验光-9.50DS-4.00DC×50.8，角膜厚度518um，ACD3.30mm，WTW12.2mm，TL28.31mm，角膜内皮2240.7/mm2，IOP18mmHg，角膜曲率K140.5×2/K243.6×92；左眼裸眼视力0.01/J1（10cm），小瞳电脑验光-14.00DS-4.25DC×177，综合验光-13.50DS-4.00DC×1800.7+，大瞳电脑验光-13.75DS-4.75DC×177，散瞳验光-13.50DS-4.00DC×1800.7，角膜厚度525um，ACD3.27mm，WTW12.3mm，TL29.61mm，角膜内皮2240.7/mm2，IOP18mmHg，角膜曲率K140.7×180/K243.9×90；NRA/PRA：+2.50D/-1.00D；B超检查示双眼玻璃体混浊；UBM检查示双眼前房角开放，未发现睫状体囊肿和悬韧带松弛；OCT检查示双眼黄斑部神经上皮IS/OS层发射略减弱。根据STAAR公司提供的软件计算结果订制T-ICL晶体：右眼TICM125V4（球镜-17.50，柱镜+4.5，轴向94），左眼TICM125V4（球镜-22.00，柱镜+4.5，轴向90）。

2 治疗经过

经过充分术前检查和准备，于2014年4月22日行左眼T-ICL晶体植入术。2014年4月28日行右眼T-ICL晶体植入术。术后患者裸眼视力均为1.0。术后小瞳电脑验光右眼-0.50DS-0.75DC×42，左眼-0.50DS-0.75DC×24，眼压右眼12.7mmHg，左眼14.3mmHg。术后1个月复查双眼视力1.0+，小瞳电脑验光右眼-0.75DC×56，左眼-0.25DS-1.25DC×18，眼压右眼15.3mmHg，左眼13.3mmHg；晶体拱高。2014年6月2日就诊诉近2d出现双眼视力时好时坏。体检：右眼视力1.0，左眼视力0.6，小瞳电脑验光右眼-0.25DS-0.75DC×43，左眼+1.25DS-6.25DC×1，眼压右眼16mmHg，左眼17mmHg；晶体拱高正常约2/3-1CT。6月3日再次来院就诊。体检：右眼视力0.3，左眼视力1.0，小瞳电脑验光右眼+2.00DS-6.00DC×180，左眼-1.00DC×29，眼压右眼15mmHg，左眼14mmHg；晶体拱高正常约2/3-1CT。散瞳后裂隙灯检查右眼T-ICL晶体菱形轴向标示位于12点6点方位，左眼T-ICL晶体菱形轴向标示位于3点9点方位。与患者沟通后在表麻下行右眼T-ICL晶体重新定位术。重新定位术后第2d检查右眼视力1.0，小瞳电脑验光右眼+0.25DS-1.25DC×65，晶体拱高约2/3CT，眼压18mmHg。随访观察至今（3个月）无异常。2014年7月15日患者诉左眼视物模糊，视力下降。来院复查。体检：视力右眼1.0，左眼0.4，小瞳电脑验光右眼-1.25DC×144，左眼+2.50DS-6.25DC×1，眼压右眼17mmHg，左眼18.5mmHg；晶体拱高正常约2/3-1CT。散瞳后发现左眼T-ICL晶体菱形轴向标示位于12点6点方位，右眼正常。遂重新定制左眼TICM130V4（球镜-21.50，柱镜+4.5，轴向90）。于2014年9月11日行左眼TICL晶体置换术。术后查体：左眼视力1.0-，晶置正，拱高约2/3CT，眼压18mmHg。随访观察至今双眼无异常。

3 治疗体会

自从2006年后房睫状沟型屈光晶体ICL通过了我国食品药物监督局（SFDA）的认证以来，发展速度之快出乎预料，已经在当前的屈光晶体领域一马当先。瑞士STAAR公司的第四代后房睫状沟型镜片具有亲水性、良好的光学性能和生物相容性，可以矫正高度近视和远视。ICL材料的特殊性，使之成为目前相同屈光度的屈光晶体中厚度最薄者之一，且在扫描电子显微镜下呈现出良好的表面规则性和光滑性，是ICL成为有晶体眼后房型屈光晶体首选的因素之一[1]。瑞士STAAR公司的提供的近视ICL（TICL）片总长目前只有11.5mm、12.0mm、12.5mm、13mm4种规格，以0.5mm为梯度。对于本例患者右眼WTW12.2mm，ACD3.30mm，左眼WTW12.3mm，ACD3.27mm。按照晶体片长度选择的经验法则（WTW+0.5mm），对前房深度≤3.5mm者，ICL长度可选低限；而对前房深度≥3.5mm者，ICL长度可选高限。患者右眼WTW+0.5mm结果为12.7mm，左眼WTW+0.5mm结果为12.8mm，所以均选择12.5mm的规格。我们为患者植入TICL晶体后出现旋转。由于患者具有散光，所以晶体旋转后出现散光增加致矫正视力下降。Ovis[2]认为，若TICL的轴位在预定位置，则角膜散光能完全矫正；若偏离10°，则只能矫正预计散光度的66%；若偏离20°，只能达到预定矫正值的33%；若偏离30°，则完全不起作用；如果超过30°。反而增加原有散光度数。刘太祥等[3]研究用术后1wTICL轴位为基础，与术后6个月轴位之差的绝对值表示随访期间的轴位偏离。分析发现轴位偏离在0～6间，而且顺时针和逆时针方向偏离均有可能；平均偏离（2.48±1.25），显示TICL植入后其轴位有良好的稳定性。导致TICL轴位偏离的原因可能有自发、外伤等。本例患者由于揉洗眼睛和较剧烈运动后发生散光轴位偏离为90，也曾自行回位，但不稳定，以至于视力时好时坏。右眼重新调整晶体轴位至预计位置后视力提高，左眼置换为TICM130V4晶体后视力提高。我们建议瑞士STARR公司在生产ICL晶体时在长度规格上增加几种型号，即以0.25mm为梯度，增加11.75mm、12.25mm、12.75mm等规格的ICL（TICL）晶体，以满足患者的需求。本例患者左眼就是如此。如有12.75mm规格的晶体型号估计也不需要行晶体置换术。这增加了患者的治疗风险。现代屈光手术的原则是安全、有效、准确、稳定和最小损害[4]。我们在实施手术之前预防意识要具备，如何降低手术的并发症和手术风险是必须的。ICL的全长选择也要如此辩证的实行。

参考文献：

[1]周行涛.飞秒激光、LASEK/Epi-LASIK及ICL手术[M].上海.复旦大学出版社，2010：90-131.

[2]OvisC.Astigmatism and toricintra ocularlens and other vert exdistance effects[J].Surv Ophthalmol，1997，42：268-270.

[3]刘太祥，等.TICL治疗近视散光术后散光和人工晶体轴的稳定性[J].遵义医学院学报，2012，10：407-411.

[4]王勤美.屈光手术学[M].北京.人民卫生出版社，2004：23-24.