1例支原体肺炎患者的治疗体会

支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起肺炎的10%。常于秋冬季发病，但季节性差异并不显著。肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。

诊治原则

结合流行病学史，呼吸道症状伴明显头痛、鼻咽部炎症及缺乏细菌性肺炎证据，早期胸部X线表现以肺间质肺炎为主作出可初步诊断，确诊依靠特异性抗体检查和痰培养分离到支原体。

早期使用适当的抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉索和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星等以及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药（如甘草合剂、氨溴索）。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用有针对性的抗菌药物治疗。

典型病例

患者，女，20余天前淋雨后出现乏力、头痛、食欲不振、肌肉酸痛，后出现发热，体温最高时达38.9℃，伴咳嗽，以干咳为主，偶有少量黏痰。在家自服大青叶片、感冒胶囊等，效果不佳。在当地乡镇医院就诊，予以静滴青霉素、利巴韦林等药物治疗，后体温降至36.8℃，但仍有咳嗽，并出现胸闷、乏力、恶心，再次在当地社区医院给予头孢曲松等药物治疗，病情无明显好转，遂来我院就诊，行胸片检查示“肺部炎症”，为进一步治疗住院。

查体：咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少量湿性啰音。

血常规：WBC 6.58×109/L，N0.56。胸片：左肺炎症。

入院诊断：社区获得性肺炎。后经过辅助检查：痰涂片未找到抗酸杆菌；PPD实验阴性；支原体抗体IgM阳性。患者支原体肺炎成立。

用药分析

大环内酯类药物为首选，但应考虑胃肠道反应根据以上介绍的治疗原则，结合本病例，非典型病原菌感染早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。大环内酯类抗菌药物为首选。但考虑本患者既往有胃炎病史，大环内酯类抗菌药物对胃肠道刺激作用较强，决定给予喹诺酮类左氧氟沙星静滴。住院后给予左氧氟沙星0.5g+5%葡萄糖溶液250ml，静滴，1次/日，抗感染治疗；氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液100ml，静滴，2次/日；甘草合剂10ml，口服，3次，日，止咳化痰治疗。

左氧氟沙星可能对支原体更敏感左氧氟沙星属杀菌剂，体内分布广，抗菌谱广，除对格兰阴性杆菌有强大作用外，尚对葡萄糖球菌、耐药肺炎链球菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好的抗菌活性。研究证实，与大环内酯类相比，新氟喹诺酮类抗菌药对衣原体和支原体有相似或更强的抗菌作用，并有明显的抗生素后效应。支原体、衣原体对氟喹诺酮类高度敏感，尤其是第四代氟喹诺酮类如莫西沙星。体外药敏实验也表明，左氧氟沙星对支原体的敏感性明显优于罗红霉素和阿奇霉素等药物，新氟喹诺酮类治疗支原体、衣原体感染可能更有效。

镇咳祛痰可选择甘草合剂甘草合剂由甘草流浸膏、复方樟脑酊等配制而成，为常用镇咳药，兼有祛痰作用。氨溴索为黏痰溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度；还可增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，达到通畅呼吸道的目的。

左氧氟沙星出现过敏反应换用阿奇霉素住院治疗第3天，患者体温正常，咳嗽较前减轻，痰量减少，活动后无胸闷、气短，双肺呼吸音粗，肺部啰音较前减少。患者诉应用左氧氟沙星后感皮肤瘙痒，考虑可能为静滴左氧氟沙星所致的静脉炎性反应，遂停用。考虑到患者的经济原因，未使用莫西沙星，换用阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250ml，静滴，1次/日，继续抗炎治疗。阿奇霉索是大环内酯类中新一代品种，对革兰阴性菌的抗菌活性较红霉素强，但对葡萄球菌属、链球菌属等革兰阳性球菌的抗菌作用较红霉素略差，对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强者。阿奇霉素服药后可出现腹痛、腹泻（稀便）、上腹部不适（疼痛或痉挛）、恶心、呕吐等胃肠道反应，其发生率虽较红霉素低，但部分患者不耐受。同时阿奇霉索大部分经肝脏代谢，对肝功能有影响。考虑到患者的胃炎病史，应加强对阿奇霉素的药物监测。

阿奇霉素出现胃肠道反应加用奥美拉唑住院治疗第6天，患者自诉胃部隐痛，减慢阿奇霉素滴速，加用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml，静滴，1次/日。奥美拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。

本品能特异性地抑制壁细胞顶端的H’-K’-ATP酶，引起该酶不可逆性的抑制，从而有效地抑制胃酸的分泌，很好地缓解患者上腹痛、烧心等症状。

住院治疗第10天，患者无发热、咳嗽，偶咳少量自痰，无胸闷，提示抗菌治疗有效。

阿奇霉素已使用7天，由于阿奇霉素的半衰期为48小时，后效应长，在体内滞留的时间长，用药3天可维持1周的血药浓度，静脉使用一般不宜>7天。用药时间过长易导致药物蓄积，加重不良反应，故停用。复查血常规、肝功正常，胸片示肺部病灶较前明显好转，准予出院。用药监护

胃肠道反应：左氧氟沙星、阿奇霉素常见的胃肠道反应为纳差，恶心、呕吐、腹泻，本患者因静滴阿奇霉素而出现胃部隐痛。

过敏反应：左氧氟沙星应监测其过敏反应。氨溴索的不良反应较少，但最近有其导致过敏性休克的报道，应加强监护。

肝功的监测：阿奇霉素经肝脏代谢，可导致肝功能指标异常。用药期间应进行肝功检测。

给药说明：奥美拉唑应先用专用溶剂溶解后再加入到生理盐水中稀释；阿奇霉素1次静滴时间>60分钟，滴注液浓度≤2.0mg/ml；服用甘草合剂时应直接将该药缓慢咽下，不宜立即喝水或漱口，应在20分钟之后再喝水或漱口，以使该药达到最佳效果。