国内外临床护理路径的应用现状

摘要：临床护理路径是依据每日标准护理计划，为同类患者所设定的住院护理流程图，可减少护士护理记录的时间，提高工作效率。同时，由于护理活动的程序化和标准化，护理项目不会遗漏，使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。

关键词：临床护理路径；医学模式；应用

医学模式的转变和护理观念的更新，使人们健康意识日益增强，出现了临床护理与预防保健相结合的护理趋势，健康教育在护理工作中显得尤为重要。临床护理路径作为以患者为中心的成效管理模式，正在引起医学界的广泛关注[1]。近年来，国内外护理实践发生了实质性的变化：①以患者为中心的整体护理；②以证据为本的循证护理；③以临床路径为主的新护理模式。在开展整体护理的基础上，引进临床路径。将临床路径和整体护理进行优势互补整合实施。是医院里的一组人员，包括管理决策者、医师、护理人员及其他医疗有关的人员。共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格t作顺序、有准确时间要求的照顾计划。以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。目前，临床护理路径已广泛应用于I临床护理实践中[2]。

临床护理路径作为一种先进的护理管理模式，已在发达国家得到普遍推广。CNP在国内也得到越来越多的关注和应用。本文将对临床护理路径的提出、制定、应用及其意义进行综述如下：

1 临床护理路径的提出背景

临床护理路径是近年来发展起来的一种诊疗标准化方法，起源于1950 年美国的工业质量管理体系，最早被称为关键路径法。CNP更多地仿效了项目管理上的项目评估技术和关键路径法。20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费迅猛增加了20多倍，美国政府为了遏制医疗费快速上涨的趋势，以法律的形式实行了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制度，改传统的回顾性付费为前瞻性付费。在不影响预期治疗效果的前提下，为了缩短平均住院日和降低费用，20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰[3]医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统，选择了DRGS疾病诊断治疗分类标准中的某些病种，在住院期间，按照预定的医疗护理计划为患者实施诊疗，此种模式逐步得到应用和推广，即后来的临床路径。临床路径以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，是由各相关部门的医务人员按病种共同制定和设计的最佳医疗和护理程序，该程序针对某种具体疾病或手术制定出有序的最适当的临床服务计划，并根据病情合理安排住院时间和费用，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质与传统管理模式相比，CNP 在提高医疗护理质量的同时，提高了团队协作，增加了患者本人的介入，使医疗护理更加合理化、人性化。实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。临床护理路径于20世纪90年代中期传人中国。并得到了迅速发展.对国内护理实践模式的发展具有促进作用[4]。

2 临床护理路径的制定及其内容结构

2.1临床护理路径的制定 临床路径的制定，必须是医院主管对临床路径的医疗模式有全盘的了解并能全力支持。由医院的一组成员共同制定的一种照护计划，让患者从入院到出院依此模式接受照护或是由医生和护士及其他有关人员对特定的诊断和手术做最适当的有顺序的、有时间性的照顾计划，以预防康复延迟和减少资源浪费，让患者获得最佳的护理效果。

它的制定必须符合以下几个原则：①体现患者第一原则；②科学性原则，必须基于最佳的可获得的证据，即"循证护理"的主要思想；③适用性原则，需根据当地医疗水平、医疗条件具体制定；④综合性原则，必须有多学科、多专业人员的参与，共同制定护理路径；⑤医患双方共享的原则，一般根据对象不同分为两个版本，即医务人员和患者版本，各有侧重，除医务人员必须遵循外，患者有权也必须对疾病诊断和治疗的过程有充分、详细的了解，以取得合作；⑥持续改进的原则，根据对其实施过程中反馈的变异误差进行原则分析和实施效果评价及时予以修改，真正体现医疗护理质量。

2.2 临床护理路径的内容结构 临床护理路径的主要内容由表格化的护理路线图来表示，有严格的时间框架，各种疾病也有不同路径设计形式。以妇产科的子宫及附件全切术为例：①患者一般信息：手术名称、日期，负责医疗的主任、理疗师、责任护士等姓名及电话等。②护理流程表，内容包括从入院到出院，每天所需做的主要护理措施。如每天、每班次要进行的全身评估、检查、护理重点、使用药品、医嘱、营养情况、患者活动和安全情况、心理护理；治疗师、疼痛专科护士的会诊和治疗情况；旁边是每班责任护士签名。③护理目标，即患者在一定的时间范围内要达到的最佳身心护理效果。④重要检查或护理的特点记（special appointments）是上一班护士为提醒下一班不要忘记某项重要治疗和护理措施。⑤护理记录：医生直接在此页的左半部下医嘱，护士将执行情况写在右半部，同时可书写护理记录等[5]。

3临床护理路径的应用

3.1临床护理路径在国外的应用 国外对于临床路径的运用已很成熟，病种从外科向内科，从急性病向慢性病。从院内向社会医疗服务，从单纯临床管理向医院管理扩展[5]。在美国，1995 年成立了西南外科协会（BWSC）领导的临床路径委员会。当时实施的11种临床路径均为常见疾病，通过普通外科治疗的临床途径。其中包括：单纯性阑尾切除术、复杂性阑尾切除术、经腹腔镜胆囊切除术、开腹式胆囊切除术、腹股沟病、腹壁病、结肠憩室炎切除术、结肠癌切除术、活检或象限切除、根治切除术等的临床路径。随着临床路径研究的不断深入，其应用也逐渐广泛、普遍。临床路径用于肾移植患者、正常分娩、出生婴儿、白血病、糖尿病、中风等患者的文献报道也日渐增多。

在澳大利亚，临床路径已被成功的用于协调一期、二期医疗服务的衔接，用临床路径的方法已经管理了许多慢性疾病，如哮喘、阻塞性肺部疾病和姑息治疗等。1997年9月Westcheter医疗中心把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、先天性心脏病手术等[7]。

3.2 临床护理路径在国内的应用

3.2.1临床护理路径在内科领域的应用 在内科领域中.自1998年以后，各大医院相继开展CNP这一新的管理方式，并就此进行了研究。广泛应用于内分泌、心血管内科及脑内科等领域[8～10]。改变r传统的护理方法.提高了临床护理质量，督促护十履行职责和减少护理差错，提高了患者的满意度.有利于推动整体护理向纵深发展。金凡[11] 在急性心肌梗死患者中实施临床护理路径可缩短急性心肌梗死患者的住院天数，提高患者满意度及医疗护理质量。李海红[12]等将临床护理路径运用于系统性红斑狼疮患者的健康教育。提高了患者知识掌握程度及对护士的满意度.缩短住院时问，降低住院费用，在临床实践中切实可行。

3.2.2临床护理路径在外科领域应用 广西医科大学第一附属医院对甲状腺瘤单病种实施临床护理路径，均在缩短住院日、降低住院费、提高患者及家属的满意度上=取得了较好的效果.同时增加护士工作满足感[13]。白红英[14]护理路径应用于食管癌手术患者的护理中可缩短平均住院日、降低医疗成本、减少术后并发症的发生、提高患者的满意度，并使患者掌握了更多的健康知识。此外.在骨科亦可见到临床护理路径的应用报道[15]。

3.2.3临床路径在妇产科领域应用 王梦醒[16]等将临床护理路径应用于产科门诊亦得到较为满意效果。张丽萍等报道，在子宫切除患者中实施临床路径护理可缩短子宫肌瘤患者的住院时间，降低住院费用。同时提高患者对护理工作的满意度和健康知识掌握程度.有利于提高护理质量。郑冬燕[17]等将临床护理路径应用于子宫平滑肌手术的患者，医护人员按临床路径的标准化流程完成治疗与护理后评定住院日，首次功能锻炼时间，疾病的认识，术后注意事项等进行满意度调查，满意度较高。

3.2.4临床路径在其他领域应用在其他领域如儿科[18]。专病疗养等各领域发挥着很重要作用。进行进一步研究及论证。

3.2.5健康教育中的应用 制定健康教育路径.使护理人员由被动工作变为主动工作[19]。能较好地帮助患者了解疾病知识.自觉采纳有益的生活方式。从而促进和提高生命质量。还可增加护理人员责任感和沟通技巧，保证健康教育贯穿在患者入院到出院的各个环节中。高琴、李慧[20]等心1将临床护理路径应用于睡眠暂行综合征患者的健康教育中，根据患者术前、术后不同阶段的健康问题，专职护理人员编写了健康教育路径。人院时进行评估；各种检查前：目的及注意事项；术前给予正确疏导、预防感冒，术中配合教育；手术当天、手术后恢复期等进行有序的护理，确保住院时间。降低了并发症的发生率，医护人员能良好的沟通，提高患者的主动参与意识、提高患者满意度，护理质量得到提升。鲁丽萍[21]等将临床路径应用在糖尿病患者的健康教育中，使护理工作系统化，减少护理差错，保障患者的安全，有利于提高护理质量。王淑荣[22]将临床护理路径运用于心血管内科患者健康教育中，提高了患者依从性，缩短了患者住院时间，减轻了患者负担，取得了满意的效果。

4 临床护理路径的意义

4.1体现先进科学的现代管理理念 作为一种先进的临床服务模式，临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、提高医疗质量和工作效率、减少重复劳动、缩短住院日期、减少患者住院费用、节约医疗成本等优势，比较符合我国国情。临床护理路径是针对某种具体疾病治疗和护理所制订的一个最适当的护理计划，该模式既能降低单病种平均住院日，又能达到预期治疗效果的诊疗标准化。临床路径工作程序有严格的时间要求，能减少康复延迟和降低资源浪费，使患者获得最佳护理质量。护理人员严格按路径程序实施有效的护理能明显缩短患者的住院天数，降低住院费用，节约医疗资源。

4.2减少护理缺陷 临床护理路径的实施可以提高护士工作效率，能让护士明确的职责，减少其行为的随意性，促使护理人员主动护理。另外，由于护理活动程序化和标准化，各项护理项目也不会被遗漏。整个路径实施过程中，护士承担着管理、设计、协调功能，而患者则参与的沟通与宣教，促进临床路径的实施、评价、修正不足并进行变异观察报告的角色。临床护理路径的应用能有效地协调护士的工作，所有的护理操作均沿着路径的内容和图示进行，减少中断环节，保证了治疗与护理的连续性和完整性。新的护理人员能在路径的指导下在短期内掌握护理规范，降低了处置不当，减少医疗事故的发生。

4.3实施临床护理路径可以促进沟通.提高医患双方满意度 实施临床护理路径能使患者预先知道所要接受的治疗与护理，患者对治疗与护理全过程充分了解掌握，减轻了他们的恐惧、焦虑的心理，满意度显著提高[23]。

综上所述，临床护理路径的应用，提高了护理质量，缩短了住院时间，减少了术后并发症的发生，促进了患者的早目康复，规范了医疗护理行为，提高了患者满意度。作为一种先进的医疗护理质量管理模式，临床护理路径将会得到越来越多的关注和应用。

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