预见性护理在颈椎手术患者围术期中的应用

[摘要] 目的 探讨预见性护理在颈椎手术患者围术期中的应用。 方法 按入院先后顺序，将浙江省宁波市第二医院骨科中心2013年6～12月收住行颈椎手术的患者分为对照组19例和观察组23例，对照组实施普通的常规护理，观察组实施预见性护理，对比患者满意度和并发症的发生情况。 结果 观察组并发症的发生率为13.0%，住院时间为（10.47±2.21）d，患者满意度95.7%，均优于对照组[42.1%，（14.26±3.65）d，68.4%]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 通过预见性护理，可以有效地降低颈椎手术患者各种并发症的发生率，使患者对护理服务的满意度大大提高，值得在临床上应用和推广。

[关键词] 预见性护理；颈椎手术；患者满意度

[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0111-04

Application of predictive nursing in patients with cervical spine surgery during perioperative period

SHAO Hong TANG Tao LIU Jiangtao WANG Li′na FAN Lixia SHAN Yawei

Department of Orthopedics Center, Ningbo Second Hospital, Zhejiang Province, Ningbo 315010, China

[Abstract] Objective To study the application of predictive nursing in patients with cervical spine surgery during perioperative period. Methods Patients received cervical spine surgery between June 2013 and December 2013 in Department of Orthopedics Center of Ningbo Second Hospital, were divided into the control group (19 cases) and observation group (23 cases) according to admission order. The control group was given common nursing, while the observation group was given predictive nursing. Patient satisfaction and complications of the two groups were compared. Results The incidence of complications of patients, the hospitalization period and the patient satisfaction in observation group were 13.0%, (10.47±2.21) d, and 95.7%, respectively, which were all superior to the control group with the statistical difference [42.1%, (14.26±3.65) d, 68.4%, P < 0.05]. Conclusion Through the predictive nursing, it can effectively reduce the incidence of various complications in patients with cervical spine surgery, thus greatly increasing the patients′satisfaction to nursing service, which is worth of clinical application and promotion.

[Key words] Predictive nursing; Cervical spine surgery; Patient satisfaction

随着各类颈椎病及颈椎外伤、肿瘤患者的增多，各类颈椎手术也日益成熟，但由于颈部特殊的解剖位置，手术风险也较大[1]，再加上麻醉风险使得患者围术期护理成为难点[2]，针对此类患者，浙江省宁波市第二医院骨科中心（以下简称“我科”）在2013年6～12月对23例行颈椎手术的患者，采用预见性护理，即用一种针对患者病症尚未出现前对其进行预测可能出现的护理干预措施，通过遇见某种病症对患者进行有针对性的护理干预[3]，有效降低并发症的发生，使得颈椎手术得到预期疗效，减少住院时间，提高患者满意度，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～12月在我科收治行颈椎手术的患者42例，男25例，女17例，年龄29～81岁，平均（57.19±13.84）岁，其中颈椎间盘突出症患者29例，外伤致颈髓损伤患者7例，颈椎骨折的患者6例，以上患者均表现为不同程度的颈部疼痛、肩背部疼痛、肢体肌力减退及躯体活动障碍，但外伤性颈椎病致截瘫的未列入本组病例。将患者按入院先后顺序分为对照组19例和观察组23例。研究对象的一般资料，如患者的性别、年龄、文化程度以及病程等差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

42例患者中，23例行颈椎前路切开减压植骨融合术，19例行颈椎后路单开门椎管扩大成型术，两组患者均为全身麻醉，术后均采用维持水电解质平衡，加强患者呼吸道管理，颈托或颈部支具固定3个月以上，同时给予预防感染、营养神经、脱水、吸氧等治疗措施。观察组针对每位患者的情况，制定一系列的护理计划，根据计划采取预见性护理措施，具体如下：

1.2.1 手术前预见性护理措施

1.2.1.1 心理护理患者入住病区，责任护士热情接待，积极与患者进行沟通，详细询问其病史，了解患者的生活习惯、文化程度、社会支持系统等，加强了解患者的心理需求，给患者提供相应的心理支持。向患者及家属介绍病情、治疗、手术、麻醉、康复锻炼的各过程，讲解行颈椎手术的必要性和重要性，让患者及家属了解到颈椎术后恢复有一段过程，有可能需要数月，甚至更长的时间，还可以向患者介绍本病区治疗成功的病例，让还未进行手术的患者和家属跟手术成功的同病种患者进行沟通交流，利用其现身说法，互相分享自身体会，增强术前患者的信心，消除对疾病和手术焦虑、恐惧情绪，更好地了解颈椎手术治疗的全过程。同时，增进护患关系，建立患者对医护的信任度，积极配合治疗，更好地发挥预期疗效。术前晚，当值护士巡视病房，密切观察患者情绪波动，根据患者情况，汇报医生，按医嘱适当服用镇静剂，确保患者良好的睡眠和休息。

1.2.1.2 疼痛护理颈椎手术患者术前由于常伴有神经根水肿、颈部骨折，所以疼痛感在所难免，术前耐心劝导，讲解疼痛的原因，使患者产生安全感，并提前告知患者术后性消退后，也常会出现疼痛感，消除患者的紧张、焦虑情绪，尊重患者对疼痛的反应，可通过转移患者注意力来缓解疼痛，比如病房准备书籍、播放轻松的电视节目等[4]，同时使用激素、营养神经药物缓解神经根水肿症状，并根据患者的具体病情做好止痛药物的准备。

1.2.1.3 呼吸功能的训练为了改善患者肺部功能，增强其肺活量，有效减少颈椎术后肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症的发生，术前对患者进行系统的呼吸功能训练就尤为重要。责任护士可对患者进行缩唇呼吸的指导，让其用鼻子吸气、口呼气，同时在呼气的时候，嘴唇做吹笛的形状，缓慢将气体呼出，并做深长而缓慢的腹式呼吸。指导患者进行有效的咳嗽、咳痰训练，就是让患者取坐位，双脚着地，身体稍稍前倾，双手环抱一个软枕，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5 s，身体前倾，在深吸气末时屏气片刻后，从胸腔进行2～3次短促而有力爆发性咳嗽，促使痰液从肺泡周围进入气道，并将其咳出；咳嗽时也可以收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。按医嘱给予每日二次糜蛋白酶等药物进行雾化吸入，保持呼吸道的通畅，稀释痰液，便于咳出。吸烟患者要戒烟，有呼吸道感染的患者要控制感染后方可行手术治疗。

1.2.1.4 气管、食管的推移练习行颈椎前路手术的患者，手术操作时需牵拉气管和食管，造成患者不适，为了让患者更好地适应手术，一般在术前1周开始训练，以协助患者适应手术过程中的牵拉并减少并发症的发生[5]。责任护士指导患者取仰卧位，双侧肩膀下垫一个软枕，头部尽量往后伸，用一手的第2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘和血管神经鞘间隙处，将气管持续向非手术侧推移、牵拉，注意使气管和食管移过正中线，开始每次可以持续坚持5～10 min，让患者感到轻度憋气即可，逐渐延长时间至20～30 min，注意不要用力过大，以避免引起喉头水肿和颈部皮肤的损伤。

1.2.1.5 训练指导患者取仰卧位，选择一个薄的软枕，垫于患者两侧肩胛部，让患者的颈部稍稍向后仰伸，每日坚持1～2 h。术前3 d指导患者进清淡易消化饮食，练习卧床进食和床上大小便，避免术后因改变的不适应，引发进食困难、突发呛咳及床上排便、排尿困难。

1.2.1.6 手势语言训练颈椎术后患者常因为伤口疼痛，或者喉上、喉返神经损伤而引起的声音嘶哑，影响护患言语沟通。因此，对行颈椎手术的患者在术前要教会患者用手势来表达一些常用语[6]，进行简单必要的手势训练，让患者在术后出现任何不适时，都能及时和较为准确地表达，让医护工作者术后能第一时间清楚了解患者的需求，有利于采用相应措施，减轻其痛苦。

1.2.2 术后预见性护理措施

1.2.2.1严格颈部护理患者术后送回病房，由专科医生负责保护头颈部，协助患者托起头颈部、躯体、下肢，使身体各部在一条直线上，安置患者于床上，使患者颈部处于正中卧位，颈部制动，可在其颈部两侧各放置一个1.5 kg左右的米袋，并配带型号合适、大小松紧度适宜的颈托并保持颈椎的稳定性，平卧于硬板床上，使患者卧位舒适，卧床期间可采用侧卧位或仰卧位。侧卧时头部垫高，使头与脊柱在同一水平，平卧时要防止颈部受压，使椎管再次变小。变换时协助患者翻身，注意耳廓、枕部、下颌骨等处的皮肤保护。

1.2.2.2 密切观察生命体征患者全麻清醒，回到病房，立即给予持续24 h心电监护和鼻导管吸氧3 L/min，严密观察患者生命体征变化，特别要关注患者的呼吸节律、频率、深浅度的变化，并做好相应的护理记录。随时注意观察患者切口有无渗血，颈部有无肿胀疼痛不适，有无声音低沉嘶哑、呛咳反应，常规予床边备吸引装置和气管切开包。一旦患者术后出现声音嘶哑、呼吸不畅、喝水呛咳、吞咽困难等情况，要立即向医生汇报并遵照医嘱进行对症处理。术后还要注意观察患者四肢感觉及运动情况，若患者出现四肢麻木，肌力减退，逐渐呈现加重趋势，应注意排除术后硬膜外血肿压迫脊髓的发生，应即刻汇报医生，进行相应处理。

1.2.2.3 心理护理手术结束，全麻清醒，患者回到病房后，责任护士立即向患者讲述手术经过，告知手术已经获得成功，将接下来可能发生的情况，如切口疼痛、四肢感觉等告知患者，并及时将病情变化告知患者，将术后的常见不良反应、并发症等向患者进行介绍，并讲解处理措施，嘱咐其可不必担心[7]。

1.2.2.4 手术切口的观察和护理严密观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口引流液的颜色、性状和量的情况。进行颈椎前路手术的患者，会因为骨面出血或术中止血不彻底产生切口出血。若出现出血量过大，积血排除不畅时，就会引发呼吸困难，甚至会危及生命。当切口敷料潮湿时应通知医生，及时给予更换。术后安置的引流管，一般采用持续负压引流，要随时挤压引流管避免血液凝固阻塞，观察引流管有无折叠或者被躯体压迫，确保处于持续负压状态，保持引流通畅，一般在术后2～3 d可以拔除[8]。观察颈部切口有无肿胀，若患者出现颈部肿胀，或者表现为发绀、进行性呼吸困难、烦躁不安等症状，应立刻向医生报告，必要时，协助医生开放创面，清除颈部血肿，缝合切口；如果清除血肿不完善，或者呼吸症状没有相应改善时，应立即协助医生或麻醉师进行气管切开手术，术后合理应用抗生素，以防感染。

1.2.2.5 无痛护理术后注意观察切口疼痛情况，尽量减少增加切口张力的作用，使用镇痛泵或者止痛药物，及时解除痛苦[9]。在病房适当放轻音乐，分散患者注意力，减轻疼痛感。

1.2.2.6 饮食护理患者因术中插管麻醉刺激器官，手术伤口离食管较近，术后患者会出现进食时疼痛，有的患者难以下咽，护士应告诉患者这是手术刺激所致，指导患者进食时不要太热，以温流质向半流质、普食过渡，吞咽时应小口、缓慢吞咽，避免呛咳，并防止因呛咳增加颈部血管压力，增加伤口出血。

1.2.2.7 术后并发症的预防与护理①保持患者呼吸道通畅是术后护理工作的首要任务，由于患者在术中气管会受到全麻气管插管、器械牵拉、脊髓刺激等影响及术后可能出现血肿等原因，引发患者气道分泌物增多，喉头水肿，最终可导致呼吸道的梗阻，严重时甚至可以引起患者窒息或死亡。术后应立即给予鼻导管吸氧，糜蛋白酶、地塞米松等药物进行雾化治疗，2次/d，以促进痰液稀释，便于咳出。如果患者痰液较多或比较浓厚时，可以增加一次雾化吸入。②采用针对性的预防措施防范压疮的发生，护理中过程中，要保持床单位的平整、松软、干燥、无碎屑，卧气垫床，勤观察、按摩，定时更换，保持皮肤干燥，并每日早晚用温水擦洗全身，以促进血液循环，指导患者床上坐起活动逐渐过渡到离床活动。③脑脊液漏的观察：术后密切观察引流液，若术后24 h内引流量>500 mL，引流液明显增加，色稀薄[10]，为淡红色或青亮色，提示出现脑脊液漏。应立即汇报医生，嘱患者取仰卧位，侧俯位交替，负压引流器呈无负压状态，尽可能不大声讲话、剧烈咳嗽，一般1周后可愈合。同时注意加大抗生素的用量，预防蛛网膜下腔感染。④泌尿系感染：在严格无菌操作下留置尿管，待膀胱自主排尿功能恢复后拔除尿管；利用自身膀胱冲洗，鼓励患者多饮水，每日饮水量2500～3000 mL，以增加自身冲洗尿量；保持会清洁，尿道口无分泌物；根据细菌培养选用敏感抗生素。⑤预防下肢深静脉血栓：指导患者行股四头肌等长舒缩活动，踝关节背伸、跖屈、旋转活动，臀肌收缩活动及直腿抬高等[11]，使用气压泵治疗，指导患者早期在床上进行功能锻炼，必要时按医嘱给予低分子肝素钠类抗凝剂，如病情允许可协助患者下地活动。⑥注意坠积性肺炎、高热、失用性肌萎缩、便秘、应激性溃疡并发症等的发生，继续加强指导有效咳嗽和深呼吸，行肺部叩拍，即让患者处侧卧位，叩击者一手掌侧呈杯状，用手腕的力量，从肺底部自下而上、由里而外，有节律地叩击胸壁，同时避开、心脏和脊柱骨突处，每次叩击5～10 min，一般在餐后2 h或者餐前半小时完成，以预防坠积性肺炎；对有自主呼吸患者，应向其讲明咳嗽的意义，一般建议患者取仰卧位，放置双手于腹部两侧，用鼻深吸气后，收缩腹肌，而后微微张嘴将气体呼出，在气体呼出约2/3时咳嗽，如此反复进行，若咳嗽无力，患者呼气时可借助双手压迫腹部加强膈肌反弹的力量。协助咳嗽咳痰，一般在雾化吸入后痰液较稀释时或在体力、精神比较充沛时鼓励患者进行有效咳嗽[12]。注意监测体温变化，出现高热，首选物理降温。长期卧床容易产生失用性肌萎缩，做好四肢主动和被动锻炼。多食用粗纤维食物，顺时针按摩腹部，鼓励床上运动，促进排便。按医嘱预防性给予保持胃黏膜的药物，如泮托拉唑等。

1.2.2.8 康复训练指导在麻醉清醒后即可开始遵循循序渐进，长期坚持，主被结合的原则[13]。麻醉清醒后，观察患者神经功能恢复情况，可以指导患者进行双足踝泵运动，指导双手的伸指、握拳、爬墙等训练，每次约20 s，每天4次。根据患者情况，3~7 d周后下床活动，下床时必须颈托保护，先在床上逐步坐起，适应后两人搀扶，防止因为性低血压跌倒。

1.3 观察指标

比较两组患者并发症（呼吸道并发症、切口感染、泌尿道并发症、下肢静脉血栓、其他并发症）的发生率和住院时间。自制颈椎术后相关患者满意度调查表，并发放患者或家属，将护士经常巡视病房、及时解决患者需要、饮食宣教、术前宣教、术后宣教、健康宣教等十项作为调查指标，分为满意、较满意、一般满意、不满意四个等级，其中患者满意度=（满意+较满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件包进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颈椎术后并发症的发生率和住院天数比较

观察组颈椎术后并发症的发生率、患者住院天数明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 两组患者颈椎术后并发症的发生率和住院天数比较（例）

2.2 两组颈椎围术期患者满意度比较

观察组颈椎围术期患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组颈椎围术期患者满意度比较（例）

3 讨论

颈椎手术是一项极为复杂且难度较高的手术，一旦手术失败，就可能对患者造成不可逆的损伤，有时甚至死亡[14]。必须要施行颈椎手术的患者，都存有较大的心理压力和顾虑，并对术后病情的康复抱有较高的期望。作为医护人员，如果能够预防并发症的发生，或者早期发现并发症，并且将其发生程度降到最低的限度，就能较好地促进患者术后的康复。颈椎手术是否成功，术后有无并发症的发生，不光受主刀医生的临床经验和术中操作熟练程度的影响，同时也会因患者自身病程情况、手术前后配合治疗的程度以及各项护理措施方面等因素干扰。我科通过对行颈椎手术的患者根据患者的心理、生理、病情及其他情况的需要，在围术期实施预见性护理，提前对各种可能出现的状况，进行各项针对性的预防护理[15-16]，不但能使患者最大程度配合医护的治疗，而且使得各项医护措施取得主动的地位，及时早期发现各种并发症，将伤害减到最低点。结果显示，采用了预见性护理的患者，颈椎手术并发症的发生率减少了29.1%，让患者出院时间缩短了约3.79 d，不光节省了患者自身的经济消耗和我国公有制医院紧张的医疗资源，而且使患者最大程度地满意手术的预期效果，提升了与颈椎围术期相关患者的满意度，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2014-01-17本文编辑：卫轲）

[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目（编号2013KYB 235）。