乳腺癌患者B超引导PICC置管与常规置管优势分析

[摘要] 目的：比较B超引导PICC置管与常规置管的临床效果，选择更佳的方法以减轻患者身体和心理负担。方法：选择2009年8月～2011年2月于我科诊断为乳腺癌，术前行PICC置管进行新辅助化疗的98例患者，将其分为实验组和对照组，实验组48例，行B超引导PICC置管；对照组50例，行常规肉眼下穿刺置管，比较两组穿刺指标和穿刺部位并发症发生情况。结果：实验组发生局部血肿、感染及总感染的人数均显著低于对照组（χ2=7.889，P=0.005；P=0.027；χ2=10.152，P=0.001），而实验组穿刺操作时间、置管一次成功率和穿刺次数均优于对照组，差异均有统计学意义（t=2.679，P=0.010；χ2=16.638，P=0；χ2=10.767，P=0.001）。结论：B超引导PICC置管操作方便，安全性高，较常规置管优势明显。

[关键词] 乳腺癌；PICC置管；常规置管；优势分析

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）11（b）-115-03

The advantage analysis between ultrasound-guided PICC and traditional catheterization for patients with breast cancer

GUO Hongxia

Department of Oncology, the General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

[Abstract] Objective: To compare the clinical effect of ultrasound-guided PICC and traditional catheterization, in order to choose a better method to relieve the physical and mental burden of patients. Methods: 98 patients who had undergone neoadjuvant chemotherapy by PICC before breast cancer surgery in our hospital from August 2009 to February 2011 were divided into two groups. Experimental group had 48 cases and was taken ultrasound-guided PICC; control group had 50 cases and was taken traditional catheterization. The puncture index and complications were compared between the two groups. Results: The local hematoma, local infection and total number of infection in experimental group were significantly lower than those in control group (χ2=7.889, P=0.005; P=0.027; χ2=10.152, P=0.001), whereas the operating time, success rate of catheter and frequency of puncture were obviously superior to those in control group (t=2.679, P=0.010; χ2=16.638, P=0; χ2=10.767, P=0.001). Conclusion: Ultrasound-guided PICC has convenient operation and high safety, which is an obvious advantage compared with conventional method.

[Key words] Breast cancer; Ultrasound-guided PICC; Traditional catheterization; Advantage analysis

近些年来，术前4～8个周期新辅助化疗已经应用于乳腺癌的治疗中，但化疗期间反复的经外周静脉穿刺给药，容易引起穿刺静脉的相应并发症。经外周静脉穿刺中心静脉导管置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技术是由外周静脉，如肘部贵要静脉、肘正中静脉等穿刺，使硅胶导管进入上腔静脉或锁骨下静脉[1]。由于PICC术操作简便安全，术后并发症少，且可以将化疗药物直接输入大的中心静脉，减少患者反复静脉穿刺的痛苦，因此成为乳腺癌进行化疗常应用的一条静脉输液途径。对于血管状况较好的患者，临床上常采用肉眼观察，触摸盲穿完成穿刺置管，但对操作者熟练程度要求很高。本研究对我院98例乳腺癌行PICC置管进行化疗患者，比较PICC置管术与常规置管效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月～2011年2月于我科诊断为乳腺癌，术前行PICC置管进行新辅助化疗的98例女性患者，将其分为实验组和对照组。对照组50例，行常规肉眼下穿刺置管，年龄25~65岁，平均（43.5±10.9）岁；实验组48例，行常规PICC穿刺失败或血管条件较差，不适合常规盲穿，采用B超引导PICC穿刺，年龄21~62岁，平均（42.7±11.6）岁。两组患者术前均常规检查，并签署知情同意书。所有乳腺癌患者临床分期均为Ⅱ期以上，穿刺部位均为肘部贵要静脉或肘正中静脉，两组患者的年龄、病种及穿刺部位等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 材料 B超采用美国GE LOGIQ A1超声诊断仪。PICC导管采用美国BARD公司的中心静脉导管，型号为4Fr导管，长度60 cm。赛丁格尔穿刺针、10 ml注射器、盐水、肝素钠注射液等。

1.2.2 对照组方法 常规穿刺静脉选择肘正中10 cm范围，贵要静脉因管粗而直，且静脉瓣少，故为首选。其次选肘正中静脉和头静脉[2]。理想穿刺点为肘窝下两横指处。测量时，患者取平卧位，置管侧手臂外展90°，沿静脉走向测量预穿刺点至术侧胸锁关节，返折向下测量至该侧第三肋间隙。常规消毒后，使用套管穿刺针经肘部穿刺点进针，采用解剖标记法盲穿至中心静脉置管，待X线确定并调整导管尖端位置后，撤出导丝，固定导管并覆盖无菌敷料。

1.2.3 实验组方法 应用B超选择静脉，一般选择贵要静脉或肘正中静脉，穿刺上肢结扎止血带，在B超引导下选定穿刺点，患者测量方法同对照组。常规消毒、扎止血带、铺巾。进针角度以15°～30°为佳，B超探头指示沿穿刺血管方向快速进针，回血后将穿刺针继续推进2～3 mm并推进插管鞘，退出针芯。在导丝的导引下将导管送到预定深度后则撤除外套管和导丝。盐水冲洗导管，穿刺部位消毒并加压包扎。

1.3 观察指标

观察两组患者并发症发生情况，包括7 d内机械性静脉炎、局部血肿、置管后感染等发生率，并比较两组患者穿刺操作时间、穿刺次数和置管到位率，以分析两种置管方式的效果。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 12.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表2可见，实验组在局部血肿发生率、置管后感染率以及感染总人数方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

在进行两组患者穿刺置管指标比较中发现，超声引导下，穿刺操作时间大大缩短，且置管一次到位率较对照组高，减少了患者的穿刺次数，减轻了患者的痛苦。见表3。

3 讨论

乳腺癌患者化疗期间由于反复静脉穿刺输液而十分痛苦，PICC是由外周静脉穿刺插管，其末端定位于上腔静脉等，为患者提供中长期静脉输液的通路。其适应证为缺乏外周静脉通道者、需反复输入刺激性药物（如化疗药）者、需长期输液输血和反复采血者等。它作为一种全新的输液途径能够有效避免药物外渗，安全性高、操作简便、留管时间长，为临床化疗患者提供了一条无痛性治疗途径[3]。

常规PICC术为护理人员盲穿完成，对操作者技术熟练程度要求很高，而且对患者血管状况也有较高要求，临床上常出现的并发症有以下几点：①由于患者年龄偏大、血液黏稠度高或穿刺时间过长易出现导管堵塞，导管前端触及静脉瓣而致穿刺不畅；②穿刺过深可误入动脉，甚至进入心房或心室，造成患者心律失常等；③选择导管型号和血管的粗细不匹配，引起机械性静脉炎和血栓性静脉炎，穿刺侧肢体过度活动，也可导致导管移位或托出等并发症；④护理不当也可能出现感染、前臂水肿或导管堵塞等。

随着超声介入技术的不断发展，PICC术在B超引导下，可以让术者清晰、直观地观察患者待穿刺肢体的血管走向、血流状况、血管内径、关闭厚度以及血管的深度，为选择恰当的肘部静脉提供了准确依据，且增加了穿刺血管定位的准确性，大大提高了穿刺与置管的一次成功率。本研究发现两组穿刺次数比较，差异有统计学意义（χ2=10.767，P=0.001），对照组一次穿刺成功率为64.0%（32/50），显著低于实验组的91.7%（44/48），主要原因为B超引导下操作直观便捷，仪器可直接显示穿刺、置管探入和固定过程，如发生偏差可及时进行纠正，大大提高了一次穿刺置管的成功率，在B超引导下，穿刺置管操作者心理可保持自信，操作过程和谐而顺畅，有效缓解患者的紧张情绪，大大降低由于患者紧张而血管收缩致穿刺失败的可能性，减少了医患矛盾及反复穿刺给患者带来的身心痛苦。本次实验组置管一次到位例数也显著高于对照组（χ2=16.638，P=0），且操作时间与对照组相比也大大降低，差异具有统计学意义（t=2.679，P=0.010）。而对照组盲穿法在整个过程中如出现偏差则会增加穿刺次数，延长穿刺时间，给患者带来恐惧和担心。

本次研究显示，两组在穿刺置管后并发症发生率比较差异也具有统计学意义。对照组常规PICC由于不能清晰辨别血管深度和走向及血管状况，易穿透血管壁而造成局部瘀血和血肿，其发生率明显高于实验组（χ2=7.889，P=0.005），使患者治疗痛苦增加，加重心理负担。对照组患者发生感染为6例，全部为1次置管不成功者，可能是由于多次穿刺引起的局部感染，与其他研究结果一致[4-5]。而B超引导下置管的患者无一例发生感染。因此，加强术后须密切监测穿刺点皮肤局部情况、体温和血常规，如发现临床的症状或检验结果异常，及时给予处理。两组机械性静脉炎和导管移位发生率比较差异无统计学意义，主要考虑为与置管后护理和患者自身保护有关，护理中应加强患者的健康教育，避免上肢过度活动而出现的机械性静脉炎等并发症[6-7]。

综上所述，B超引导下PICC置管较常规穿刺，可更加直观地选择静脉及观察穿刺置管进程，避免盲穿置管不当对患者造成的身体的心理的伤害，显著增加一次穿刺置管的成功率，从而减少各种并发症的发生率，其优越性显著，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 黎玉国,蒋朱朋.肠外营养的新途径-经周围静脉插入中心静脉导管[J].国外医学:外科分册,1999,26(4):193-195.

[2] 陈衍智,李萍萍,杨丽芳,等.两种途径中心静脉置管的对比观察[J].肠外与肠内营养,2003,4(15):65.

[3] 孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺人静脉内的方法研究[J].实用护理杂志,2002,18(1):4-6.

[4] 耿辉,王兵,南虹.恶性肿瘤患者留置PICC穿刺点感染的因素及预防对策[J].护士进修杂志,2007,22(18):17.

[5] 王静,柯洁,刘伟.经外周中心静脉置管和锁骨下静脉置管的临床应用对比分析[J].中国实用医刊,2007,12(1):53.

[6] 卜水程.PICC的临床应用现状与发展趋势[J].现代医院,2007,7(8):8-11.

[7] 樊红苓,绳宇.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉炎发生的临床研究[J].现代护理,2004,10(12):1087-1088.

（收稿日期：2011-06-20）