产后抑郁的诊断和治疗
时间：2022-07-10 05:00:44
【摘 要】产后抑郁症（PPD）是最常见的生育并发症，是发生在产后的一种以抑郁为主要表现的精神疾患。妊娠对于孕产妇是一次巨大的生理改变和心理应激过程，孕妇心理状态出现一些变化，焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应[1]。产后抑郁不仅对产妇的精神和生活质量带来直接损害，同时对婴幼儿生长发育也将产生长远的消极影响。因此，识别和治疗产后抑郁症对母婴健康显得至关重要。
【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0451-03
约10%至15%的新妈妈会发生PPD 。居住在市区的孕产妇发生PPD的风险值约50%至60%，其次为早产儿的母亲和青少年。约25%到50%的妇女分娩后的抑郁症可持续超过7个月。普遍筛查是检测新妈妈分娩后患抑郁症的最佳方法[2]。我们回顾了产后忧郁（PPD） 诊断和治疗的选择研究。妇女面临负面影响的困境――在产后精神病药物保守治疗暴露在母乳喂养情况下的风险。我院妇女保健中心近期开展了产后抑郁症（PPD）康复治疗，通过音乐放松减压、产后康复瑜伽训练、远红外线、负氧离子及热疗等物理治疗，为产后抑郁症（PPD）妇女提供了一定康复治疗方法，疗效有待进一步研究。
PPD的诊断和临床危险因素
1 诊断
产后抑郁症（post-natal depression） 是指产妇在分娩后出现的抑郁障碍。其表现与其他抑郁障碍相同，情绪低落、缺乏、悲伤哭泣、担心多虑、胆小害怕、烦躁不安、易激惹发火，严重时失去生活自理和照顾婴儿的能力，悲观绝望、自伤自杀。如能早期识别，积极治疗，预后良好。妇女在怀孕和生产期间，伴随生理、心理及环境的一系列变化，产后精神卫生问题非常常见，其中产后抑郁是最常见的一种。在分娩后的第一周，约50%-75%的女性出现轻度抑郁症状，10%-15%患产后抑郁症（DDP），产后一个月内抑郁障碍的发病率是非分娩女性的3倍。因此诊断和统计手册（DSM - IV）将情节严重抑郁症，定义为在分娩后4个星期内发病，至少持续2周或更持久，并包括下面几项症状：（1）情绪低落，或（2）在日常活动中有以下4个相关的症状（食欲紊乱，睡眠障碍，情绪激动或淡漠，疲劳，无价值或不适当的罪恶感，注意力不集中，自杀倾向）。PPD与“产后抑郁”的短暂性的主要区别在于：简短的哭泣，烦躁，紧张，睡眠不佳，情绪反应。产后抑郁影响75%的新妈妈，并1至2天内发病，在产后10天好转。虽然临床表现的不同，但是患有严重抑郁症的母亲典型的表现为：与人交往或以前愉快的生活带来的喜悦感减少，对周围环境反应反映淡漠，而不是有抑郁情绪。症状严重时可能包括简单的决定变得困难，焦虑，激惹，自理能力差，强烈的绝望感和自杀倾向。
2 PPD的预测
在产前或产后早期的访视可进行PPD预测，及时发现抑郁症的产妇。预测因素包括在
怀孕期间，严重抑郁症，抑郁症家族史，和抑郁症发作的早期。并根据人口统计学和临床数据来进行PPD预测：除遗传因素外，在怀孕期间停止抗抑郁治疗。另外，社会因素与产后抑郁的发生密切相关，国外一些数据表明：最近的移民情况、生活压力事件增加、屡次对儿童待等[3]。国内主要涉及以下几个方面：不良的生活事件、缺乏良好的社会支持、分娩前恐惧、分娩并发症、夫妻关系不融洽或不好、婆媳关系不融洽或不好、家庭经济紧张、孩子喂养方式、人格较弱或神经质特点、高龄产妇、孕期健康教育缺乏等。
3 PPD的最适当切点
产后抑郁症的筛检最常见的测量措施是爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），为自评量表，共有10个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，根据症状严重程度分为4级评分，得分范围0～30分。EPDS≥13是在临床上普遍接受的用于识别妇女处于抑郁症的危险中的切点。EPDS评分≥13，86%的产后妇女被诊断出患有一定程度的抑郁症（灵敏度）研究诊断采访（特异性=78%，阳性预测= 73%）。筛选4至6周产后（N = 400）的妇女社区样本，确定被筛选妇女中的6%确诊为PPD病人，由结构性DSM-IV的临床访谈[4]。此外，EPDS≥13对应一个汉密尔顿抑郁症量表（HRSD）≥20，这表明了严重的抑郁症发作的概率高[5]。对于那些希望实施产前筛查的临床医生，建议的分割点是EPDS≥15 [6]。临床合理增加切入点分数可能可以排除与抑郁症无关的瞬态应力，但主要还与计划性、规范性怀孕的经历相关。
4 筛检时间
筛选PPD的最佳时间是在产后第一次产科访问，大量的数据表明，产后疾病的发作多在分娩的第一个月内。在产后的第一天出现症状的患者可用电话参与EPDS评估。EPDS得分≥13分，新妈妈应定为早期产后访点对象，以观察她的情绪症状和生理心理状态。
5 筛检工具
5.1 爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）
这是国内外运用较多的产后抑郁筛查量表之一，为自评量表产后抑郁症的筛检最常见的测量措施。这种自我报告书包含10个项目，排名从0到3，反映病人在过去一周的经历和感受。已通过大量文献：证实的EPDS在产后期和怀孕期间使用广泛[7]。
5.2 其他筛检工具
5.2.1 流行病学研究中心抑郁症仪表（CES-D）是一个20项调查问卷；它基于在过去的7天中，症状得分≥16的患者，表明患有抑郁症。在产后第一年CES-D得分保持稳定，与抑郁症的诊断状态相关。CES-D已广泛用于抑郁症的筛检多元文化的人口和青少年的母亲（高灵敏度和特异性）[8]。
5.2.2 9项抑郁症病人健康问卷（PHQ -9）模块是另一种常见的筛检措施。4个级别（不几天，一半以上的日子，几乎每天）的答复适用于患者在过去2周感觉。在初级保健中心和产科使用PHQ和PHQ-9（简要版），可以有效地确定患者是否患有严重抑郁症。高灵敏度（88%）和特异性（88%），确保PHQ识别抑郁症的有效性。然而，产后患者的评估需要进一步验证数据[9]
产后抑郁症筛查量表（PDSS）从定性访谈的演变为探讨产妇分娩后的经历。七个项目包括初步筛选；PDSS≥14的患者接受了更为广泛的28项额外的调查。得分≥60提示存在一定的抑郁症的风险；得分≥80高度提示严重抑郁症 ，PDSS已被有效地用于讲西班牙语和美国土著社区妇女的电话筛查[10-11] 。但每次使用此表的成本（版权）和高假阳性筛检率的问题，可能会限制此工具的效用。
博伊德等 [12]在一项全面的回顾，确定了具有良好的心理接受属性的额外工具，以评估围产期症状。这些仪器包括一般健康问卷（GHQ，在一般的医疗机构用来评估在抑郁症的4个类别的精神症状，焦虑，睡眠，躯体症状，社会功能），BDI的I或II，和抑郁症状量表（IDS自我报告28项或30项临床医疗数据库）。这些文书都已经有足够的数据表明其在讲不同的语言的妇女中的有效性 。EPDS和BDI是与焦虑高度相关的筛检措施；两种筛检措施的高得分都提示焦虑的较高风险。为了找出更多的精神疾病，GHQ可能是一个更为有用的筛检措施。IDS在评估城市内部或其他民族人口的妇女是有效的。
6 PPD的治疗
（Treatment of PPD）
在服用的抗抑郁药物妇女，通过母乳喂养对婴儿健康会产生一定影响。目前对产后抑郁症的治疗大多采取以心理治疗为主、必要时以辅助药物治疗的综合治疗方法。
6.1 心理治疗
心理治疗可以使产后抑郁患者宣泄，感到被支持、尊重、理解，信心增强，加强自我控制及建立与他人良好交流的能力，激发患者的内在动力，去应付自身问题。心理治疗对产后抑郁症显著有效，同时不会给母乳喂养的婴儿造成危险。应被视为产后抑郁症的一线治疗，而不是药物疗法的辅助治疗。研究显示，有保健护士提供的非训戒式咨询，对轻、中度抑郁症妇女是有效的[13]。有研究证明，让受过高度专业培训的精神病学家给患者提供人际关系的心理治疗，对重症抑郁症患者有明显的疗效。还有数据支持行为认知疗法对产后抑郁症的疗效，但须对干预的手段及对象进一步研究。
人际心理治疗（IPT），对产后妇女来说是一种短期、有效的治疗抑郁症（MDD）的方式，它解决产妇高度需求的人际关系问题（如角色转换、婚姻关系、社会支持、生活压力）。一项随机对照试验（RCT）报道， 在120名妇女12组经IPT治疗，有效的减少了PPD的发生、完善社会适应力 [14]。
PPD的系统回顾治疗表明个人IPT， 认知行为治疗（CBT），和精神动力疗法可有效心理治疗PPD。整体而言，心理治疗PPD证明有调节作用、较抗抑郁药有更大的效果。而社会心理治疗的研究的缺陷包括样本量小、短期治疗，缺乏对照组，观察组治疗和预后的干预措施、缺乏合作伙伴参与，以及缺乏评估结果。妇女和轻度PPD可以通过产前健康专业人员、个人或团体心理咨询与精神健康专家来治疗，较严重PPD可能需要IPT或者CBT管理由经过训练的专业人员和/或抗抑郁药物治疗 [15] 。母乳喂养的PPD女性可能较药物治疗更喜欢心理治疗。但消极的情绪、缺乏一个受过训练的CBT IPT治疗专家、充足的时间、婴儿护理的需求，心理治疗的费用等都成了心理治疗的障碍问题[16]。
音乐放松减压治疗，作为心理治疗的辅助手段，已被国内外心理治疗专业机构广泛应用，现代科学研究表明，音乐可以引起各种生理特征（呼吸、心跳、血压、脑波、皮肤温度、皮肤电阻、肌肉电位、血液中的去甲肾上腺素含量等）的改变，调节大脑皮层、丘脑下部、边缘系统、改善人体器官的生理功能，从而增进机体内部的稳定状态，解除刺激所引起的身体不良反应，调节失衡的心理，减少紧张焦虑情绪，使人体功能恢复正常状态。把那些抑郁、焦虑、厌恶、紧张等有害的负性意念、不愉快的事件和痛苦的经历彻底除掉，用积极的正性意念（如自信、满足、勇气、沉着、胜任、专心等）来调节心理活动。音乐放松减压治疗提供了呼吸调整训练、意象放松训练、渐进式放松训练、催眠治疗训练。目前我院妇女保健中心除开展音乐放松减压外，还开展了产后康复瑜伽训练、远红外线、负氧离子及热疗等物理治疗，为产后抑郁症（PPD）妇女提供了一定康复治疗方法，效果有待进一步研究。
6.2 抗抑郁药物治疗
目前抗抑郁药物主要包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀，舍曲林，帕罗西汀，西酞普兰等因其副反应少，疗效与传统药物相当，耐受性好，故常用于产科抑郁症的治疗，应用此类药物需足量并连续应用8周。三环类抗抑郁药（TCAs），如米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平等，使用时应严密监测血药浓度及对乳汁的影响。SSRIs与TCAs类药物主要的副作用包括婴儿呕吐、腹泻、哭闹、喂养困难、体重减轻及呼吸困难，尚未发现与婴儿发育迟缓相关的副作用。单胺氧化酶类抗抑郁药副作用大，一般不作为产科抑郁症首选药。目前用的新药为吗氯贝胺，是一种安全有效的抗抑郁剂。曾患有产前抑郁症的患者，产后预防性应用抗抑郁药是有益的。但考虑到药物对婴儿可能造成不良影响，产后抑郁是否应用药物治疗尚存争议。如果母亲的抑郁症状严重，那么舍曲林、帕罗西汀可作为较安全的第一线治疗药物[17]；若母亲的抑郁症状较轻，则更宜采用心理治疗等。另外，雌激素已被证实对治疗产后抑郁有效，对于血雌激素水平低的产后抑郁的患者应用1.雌二醇能迅速减轻抑郁症状，但孕激素的疗效尚不确定。
随机对照，109个女性患者，，不断增加舍曲林e或去甲替林的剂量治疗超过8周。几乎有一半的受试者接受八周的抗抑郁药后好转。报道了产妇、婴儿血清都接近或低于可计量的水平，对母乳喂养的婴儿无副作用[18] 。另一个比较帕罗西汀同RCT比较，联合帕罗西汀/ 认知行为治疗 35名女性PPD和伴发焦虑的患者 [18]。超过12周的灵活剂量帕罗西汀治疗， CBT在12个人提供心理咨询。两种治疗方法均有显著的改善抑郁甚至两种治疗方法没有显著差异。约一半的受试者母乳喂养，但没有被报道婴儿的血清抗抑郁药的副作用。在焦虑合并症的研究和缺乏对照组，比较这些随机对照的结论均限制了PPD的治疗疗效。值得注意的是，在帕罗西汀的研究中缓解率较低，这包括控制安慰剂。小的开放性试验和案例报告还建议使用抗抑郁药的治疗PPD 。
6.3 其他的治疗
研究提出了婴儿抚摸，运动，睡眠障碍，婴儿睡眠干预和电击治疗及中药治疗都有疗效。有研究报道说，产后使用雌激素可能具有重要作用 [19] ，虽然产后尚未允许使用孕酮。一个小型研究报道，清晨明亮的光线疗法比昏暗的红灯在减少抑郁症状方面有效 [20]。
6.4 抗抑郁药和母乳喂养
母乳喂养的PPD妇女必须权衡服用抗抑郁药的功效、抗抑郁存在潜在的风险，婴儿通过母乳喂养暴露在服用的抗抑郁药物下，权衡治疗抑郁对婴儿发育的负面影响之间的矛盾。母乳喂养对婴儿大脑、体格发育及增进母子情感等有多重效益，一个调查表明PPD妇女坚持母乳喂养有一定有好处，并积极的能够和她的婴儿分享沮丧的情绪。有一些增加的监测数据库的暴露出了通过母乳接受抗抑郁药的婴儿的负面影响。美国的食品和药物管理部门已经宣布，在未来将研究明确哺乳期药物的风险、临床用量 [21]。婴儿的抗抑郁药血清水平测量和乳汁分析不是从常规的临床护理中获得，因为乳汁-血浆率不等同于负面的影响。产后妇女在开始使用抗抑郁药时，建议从低剂量，使用剂量滴定法，缓慢监测使药物量上升至婴儿不受影响的量。使用抗抑郁药物可能导致母乳喂养发生的副作用包括：婴儿烦躁不安，镇静，缓慢的体重增加，或改变进食规律。不良事件是最有可能发生在新生婴儿8周大的时候，或者早产的婴儿或医疗问题都有可能增加风险。如婴儿暴露在使用抗抑郁药物的环境下，尽量避免抗抑郁药浓度峰时母乳喂养。如果婴儿的负面影响被明确，选择还包括减少剂量、部分或全部人工喂养，或改变药物。所以小儿科医师和心理医师的合作是非常重要的。
选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs），和更新的抗抑郁药通过了几个安全评审，可以一直持续母乳喂养 [22]。研究分析母亲使用舍曲林、帕罗西汀， 去甲替林等抗抑郁药物时，婴儿的血清水平升高无法察觉。婴儿血清水平升高更有可能与氟西汀和西酞普兰相关。舍曲林被报道在婴儿体内通过中央5 -羟色胺运输有极小的或是没有影响 [22]。个案报导氟西汀，西酞普兰，多塞平，丁氨苯丙酮，奈法唑酮在母乳喂养对婴儿有副作用。如果在分娩后，妇女的抗抑郁治疗有已知与相关的潜在轻微副作用，或婴儿血清水平升高，就需要密切的监控婴儿的血清水平，而不是随意的停用抗抑郁药 。即使对婴儿没有副作用或者不被察觉的血清水平，但长期的通过乳汁暴露在抗抑郁药物的婴儿，是否影响认知、活力、神经和行为发展仍未明确 。
综上所述：产后抑郁症（PPD）是最常见的生育并发症，是发生在产后的一种以抑郁为主要表现的精神疾患。产后抑郁不仅对产妇的精神和生活质量带来直接损害，在产后精神病药物及保守治疗暴露在母乳喂养情况下的风险，对婴幼儿生长发育将产生长远的消极影响。通过积极综合的治疗，及时调整心态，减少抑郁症的发生及发展，让产后妇女安全渡过这一特殊情绪波动期，享受快乐育儿和健康的生活。因此，早期识别，积极治疗，减轻患者痛苦，避免不良的后果发生，对母婴健康显得至关重要。
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作者简介：
苏虹（1971～）女，毕业于昆明医学院研究生系，副主任医师，从事妇产科临床工作20余年。
白燕，女，为昆明医科大学附一院硕士导师。
