1例PTVE术后腹腔出血患者的护理

摘要：目的 探讨PTVE术后腹腔出血患者的护理方法。方法 回顾性分析2014年交大一附院收治的1例PTVE术后腹腔出血患者的临床资料。结果 经过积极有效的治疗和护理，该患者PTVE术后腹腔出血的并发症预后良好，病情平稳。结论 PTVE术后腹腔出血的患者.经过密切观察患者病情变化，采取有效的治疗措施，制定以"患者为中心"的个性化护理，是预防并发症发生和救治成功的关键

关键词：PTVE；腹腔出血；护理

Nursing Experience of 1 Cases of Patients with Abdominal Hemorrhage after PTVE Operation

YAN Xiao-ni，SU Jing-wen

（Department of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract：Objective To discuss the nursing method of intra-abdomonal hemorrhage after PTVE（percutaneous transhepatic variceal embolization）.Methods Clinical data of a patient who suffered from intra-abdomonal hemorrhage after PTVE were retrospectively analysised.Results The patient had a favourable prognosis and an improvement disease from complication that was intra-abdomonal hemorrhage after PTVE by positively treatment and effectively nursing.Conclusion To the patient who suffered from intra-abdomonal hemorrhage after PTVE，those are the key to prevent complication occurring and succeed in treating and curing complication that the progression of disease was payed close attention and effective therapeutic measures were taken adopt and individuation nursing of centring on patient was drawn up.

Key words：PTVE； Abdominal bleeding；Nursing

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症和主要死亡原因，出血后病死率约为20%，短期内再出血发生率约为30%～40%，目前药物保守治疗止血见效慢，三腔两囊管压迫止血剂及内镜下套扎、硬化治疗有其局限性，经皮经肝穿胃冠状静脉栓塞术（PTVE）是经皮肤肝脏穿刺至肝内门静脉分支选择性地进行胃冠状静脉插管，用栓塞材料闭塞血管，以治疗食管胃底曲张静脉破裂出血。PTVE治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血效果较好，是继三腔二囊管压迫止血、外科切脾分流和断流术及内镜下曲张静脉注射硬化剂和套扎术后，对重度食管胃底曲张静脉破裂出血治疗的又一有效止血方法，可对食管胃底曲张静脉破裂所致的上消化道大出血行紧急止血治疗。PTVE术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，具有刨伤小、止血效果肯定、并发症少等优点，术后可能出现的并发症有腹腔出血、异位栓塞、腹膜炎等，PTVE因其手术操作技术难度大，术后病情观察及护理尤为重要，也对护理工作提出了更高的要求，2013年1月～2014年6月，我科共完成PTVE14例，其中有一例患者术后出现腹腔出血的并发症，经过我们全面准确的评估观察，及时发现并发症，以及全程及时准确的治疗和仔细精心的护理，使得该患者转危为安，顺利康复出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男，71岁，诊断为消化道出血、原发性胆汁性肝硬化、冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉支架置入术后，于2014年5月4日收住院，有长期服用阿司匹林用药史，胃镜示食管下端静脉重度曲张，经过7d止血、保肝、抑酸、降门脉压等治疗后，于5月12日上午在DSA下行PTVE术，术后穿刺伤口处无菌敷料加压包扎，于10：40安返病房，给予心电血氧监测，预防性抗感染、保肝治疗，14：00左右患者感腹胀、出冷汗、血压下降为80/50mmHg，心率60次/min，急给腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，考虑PTVE术后腹腔出血。给予吸氧、扩容、输血浆、冷沉淀等改善凝血等治疗，并急查血常规、凝血六项、心电图、心肌酶谱等检查，动态观测上述指标，急请心内科、肝胆外科会诊，必要时行腹腔镜下探查并止血术，会诊建议继续改善凝血、输血、止血、降门脉压及补液支持治疗，同时行腹腔穿刺放腹水，使腹壁与肝包膜紧贴，促进肝表面穿刺口愈合，留置腹腔引流管，密切观察生命体征变化及腹腔引流情况，动态监测血常规、凝血等指标，术后30h留置腹腔引流管引流血性腹水约2000ml，经上述治疗护理后，患者生命体征平稳，未诉明显不适。5月13日23：30患者再次出汗明显，伴头晕，腹腔引流引出暗红色血性液，血压持续下降，考虑肝表面穿刺点再次出血，结合患者冠脉支架植入术后一直口服阿司匹林，停用时间短，凝血较差及肝硬化后肝脏合成功能差，凝血因子合成不足，出血风险大，留置腹腔引流管12h引流血性腹水约3000ml，综合考虑会诊决定积极完善各项术前准备，于5月14日上午在全麻下行腹腔镜探查加射频止血术，术中发现肝表面穿刺道渗血，给予射频探针止血并腹腔充分冲洗引流，见穿刺道未再渗血后缝合伤口。

1.2治疗过程 遵医嘱给输血、血浆、冷沉淀改善凝血，给生长抑素降门脉压力、兰索拉唑抑酸、苏灵等止血治疗，给知维保、氨基酸等营养支持治疗，并小剂量利尿治疗以减轻体循环容量降低出血风险，经上述治疗患者一度病情稳定，当患者再次出血后给予扩容、止血、升压、改善凝血的同时行腹腔镜探查加射频止血治疗，术后给抗感染、营养、支持治疗。

1.3结果 患者治疗3d后，腹腔出血停止，生命体征平稳，腹腔引流出淡黄色腹水样渗出物，无血性液引出，日引流量渐少，血红蛋白102g/L，红细胞计数3.46×1012/L，病情稳定。

2 护理

2.1 PTVE术后护理

2.1.1一般护理 术后平卧12h、观察大便性状、颜色及血红蛋白变化，观察有无呕血、黑便等消化道出血的发生；观察有无腹痛、腹胀、咳嗽及发热；观察患者面色有无苍白、出冷汗；观察穿刺点有无渗血，上消化道出血第3～5d为肝性脑病发作期[3]，术后需要密切观察患者有无意识改变，对已发生昏迷者注意口腔清洁，保持呼吸道通畅；观察腹腔积液变化情况，腹腔积液患者术后定时、定部位测量腹围；观察肢体水肿、皮肤色泽变化，准确记录24h出入量。

2.1.2饮食护理 术后6h内禁食、禁水，术后12h给予高碳水化合物、高维生素、少渣饮食，严格限制蛋白质摄入，以防血氨浓度升高，24h后给予半流质饮食；为保持排便通畅，可使用乳果糖，消除肠道积血和调节肠道菌群失调，减少血氨的吸收；有腹腔积液的患者给予低盐饮食。

2.1.3预防感染 常规使用抗生索，密切观察生命体征变化。

2.1.4并发症护理 腹腔及胃肠道出血、异位检塞、腹膜炎、糜烂性胃炎、腹痛等。

2.2腹腔出血的观察和护理 观察患者有无腹痛、腹胀、头晕、恶心、面色苍白，有无黑便，皮肤黏膜有无出血点；严密观察意识、血压、脉搏的变化，如有面色苍白、心率加快、血压下降、腹腔抽出不凝血液应考虑腹腔出血的可能，及时给予输血、止血，抗休克等治疗。

2.3腹腔镜探查+射频止血术后护理

2.3.1引流管护理

2.3.1.1妥善固定引流管和引流袋，防止患者在变换时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。

2.3.1.2保持引流通畅，若发现引流量突然减少，患者感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。

2.3.1.3注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24h引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断患者病情发展趋势。

2.3.1.4注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。

2.3.1.5疼痛观察 引起患者引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在，注意观察患者腹部体征的变化。

2.3.1.6每1w更换无菌引流袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。

2.3.2活动与饮食

2.3.2.1术后6h患者完全清醒后，生命体征平稳即给予半坐卧位，可使腹腔渗出液流人盆腔，促使感染局限，还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

2.3.2.2术后24h内均要宣教：呼吸及有效咳嗽咳痰训练；胃肠道术后治疗护理的基本知识；术后早期活动的时间、方式，术后早期活动对疾病康复的重要性及好处，如可促进肠蠕动，使排气排便提前，缩短禁食时间，减少肠粘连等并发症的发生等。

2.3.2.3术后24～72h（下床活动）：首次下床活动时护士要站在病床旁进行指导，协助患者床上坐起，继而坐在床沿上，双腿下垂，如无眩晕、恶心、心悸等症状，再站在床旁，继而扶床行走，逐渐离床行走。开始步行时，身体稍向前倾，可用手掌轻摁切口处，缓缓前行，首次活动时间10min左右，或量力而行。逐次增加活动量。有引流管的患者，下床活动前指导患者或家属先将引流管末端用别针固定在衣服上，起加固作用，引流袋再用另一别针将之固定在衣服下摆处，注意要保持引流管通畅，全程均低于引流口，防止逆流。

2.3.2.4术后72h以后，逐渐增加患者的运动强度，以患者能够站立完成各项运动，并逐步提高步行的速度和距离为主要目标。

2.4心理护理 患者对治疗的期望值较大，一旦术后出现出血和其他并发症，即产生疑虑、恐惧心理。因此护士应满足患者的要求，给予心理上的支持，使患者有安全感和信任感，顺利度过术后反应期。

3 总结

PTVE可解决肝硬化食管胃底静脉曲张患者的出血问题，也可使患者的曲张静脉严重程度减轻，PTVE是治疗肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血的有效措施，在护理工作上要求更高，必须不断提升PTVE术围术期护理质量，以有效预防和降低并发症的发生，提高手术成功率。术后做好一般护理及饮食指导、严密观察有无并发症的发生，同时给患者以心理上的支持，使患者有安全感和信任感，顺利度过术后反应期。PTVE术后并发腹腔出血的患者.经过密切观察患者病情变化，采取有效的治疗措施，制定以"患者为中心"的个性化护理，是预防并发症发生和救治成功的关键。

参考文献：

[1]郝正乾.围手术期因素影响结直肠手术后胃肠功能恢复的效果分析[J].泰山医学院学报，2013，34（10）.

[2]王桂平.PTVE治疗食管胃底静脉曲张出血患者的围术期护理[J].护理研究，2010，24（32）.

[3]何月红.腹腔镜胆囊切除术后腹腔出血再次腹腔镜探查患者的护理[J].实用临床医药杂志，2013，17（10）.

[4]潘继勇.胃癌术后迟发性腹腔大出血2例救治体会[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（8）.

[5]陆素芳.38例行经皮经肝曲张血管栓塞术患者的护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（21）.

[6]李辉.PTVE治疗肝硬化食管胃底静脉破裂出血的护理[J].山西医药杂志（下半月版），2008，37（18）.

[7]印义琼.结直肠术后胃肠功能恢复的治疗与护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（27）.

[8]李辉.PTVE治疗肝硬化食管胃底静脉破裂出血的护理[J].山西医药杂志（下半月版），2008，37（18）.