腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔46例分析

摘要目的：探讨并分析腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法和经验。方法：回顾性分析46例腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床疗效。结果：46例患者均顺利完成手术，无腹腔感染、缝合口瘘等并发症，全部病例均治愈出院。结论：腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔具有安全可靠、创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，有很好的临床实用价值。

关键词腹腔镜手术胃十二指肠溃疡穿孔

2008年9月～2012年9月收治胃十二指肠溃疡穿孔患者46例，均行腹腔镜穿孔修补术，效果良好。报告如下。

资料与方法

本组患者46例，男36例，女10例；年龄20～75岁，平均39岁。有溃疡病史38例，术前检查有膈下游离气体43例。另有3例既无溃疡病史也无膈下游离气体。均于术中确诊。十二指肠前壁穿孔31例，后壁穿孔2例，胃前壁穿孔13例。腹痛至手术时间2～45小时，平均19.5小时。

手术方法：术前置胃管，气管插管全麻，取头高脚低仰卧位。于脐下缘作小切口，建立气腹，气压10～12mmHg，10mm trocar穿刺后置入30°内视镜头，直视为穿孔后，于双侧肋缘下锁骨中线处分别置5mm trocar，剑突下置10mm trocar。镜下可见腹内消化液、胆汁、食物残渣等，吸除后分离穿孔周围组织粘连，清除脓苔。穿孔部位多有不同程度的充血、水肿。胃穿孔者于穿孔部位钳取部分组织活检，排除恶性变。以3-0可吸收线沿胃十二指肠长轴方向间断缝合1～3针，用大网膜覆盖于穿孔处并打结固定。修补成功后 ，用大量温生理盐水腹腔镜下反复冲洗腹腔，吸净清洗液，于修补处周围置腹腔引流管，经右肋缘下戳孔处引出体外固定。术后常规胃肠减压24～48小时，行抗炎、制酸、营养支持等治疗。出院后继续口服抗溃疡药物4周。

结果

全组46例均在腹腔镜下顺利完成手术。手术时间60～90分钟，平均70分钟。患者均于术后24小时内下床活动，48小时内拔除胃管。术后均无切口感染、缝合口瘘及腹腔脓肿等并发症发生。术后住院时间5～8天，平均7天。皆治愈出院。

讨论

虽然目前抗溃疡药物疗效较显著，但胃十二指肠穿孔仍是消化性溃疡病的常见并发症。>70%的穿孔

在腹腔镜胆囊切除术之后，腹腔镜溃疡穿孔修补术在临床上普及较迅速，与传统开腹手术相比有更明显的优势。微创技术发展到今天，几乎所有的胃十二指肠溃疡穿孔病例均适用于腹腔镜修补术，尤其适用于穿孔较小或溃疡瘢痕不大的病例[2]。对于胃十二指肠溃疡穿孔术前诊断不清的病例采用腹腔镜探查也可术中明确诊断，并能同时行腹腔镜手术治疗。腹腔镜下穿孔修补术中有一操作难点，就是如何做到理想的全层缝合和牢固打结。这与术者的腔镜器械操作熟练程度是分不开的。与开腹手术比较，腹腔镜单纯修补术在进针深度以及正确打结等方面是技术难点，进针过浅达不到修补效果，进针过深则有缝至对侧胃肠壁的可能。我们的经验是使用带针缝合线，其好处：①避免了缝合过程中针线的脱落分离，耽误手术时间。②这类缝线见水后不易黏附在组织表面，便于镜下牵提打结。缝合前用无齿钳提起穿孔周围的胃或肠壁，使其前后壁分开，此法可避免缝至对侧胃肠壁的可能性。穿孔周围的组织一般都有不同程度的水肿，且质地较脆硬，所以打结时力度要适中，防止缝线对组织形成切割伤害。打结前填塞大网膜有助于避免这种副损伤。

腹腔镜下行溃疡穿孔修补术手术后迅速而良好的恢复体现了微创的优越性[3]。与传统开腹修补术比较，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有如下几个方面的优势：①创伤小，疼痛轻，并发症少，恢复快。术中胃肠道干扰小，术后较早下床活动，胃肠道功能恢复快，使术后肠粘连、肠梗阻发生率降低；由于平均住院时间短，治疗费用也低，患者易于接受。②术中视野清晰，操作空间开阔，可遍及整个腹腔，利于吸出腹、盆腔的积液，并彻底冲洗整个腹腔，以防止可能发生的腹腔多腔隙感染。③手术操作简单、安全。随着腹腔镜设备和技术的普及，很多基层医院的外科医生已经熟练开展此项手术。④腹腔镜手术对于临床症状不典型者，既能明确诊断，又能完成手术[4]。本组中有3例术前检查未见膈下游离气体，仅根据临床表现初步诊断为消化道穿孔合并腹膜炎，均于腹腔镜下确定诊断为胃十二指肠溃疡穿孔，并行手术修补。

穿孔修补术本身由于缝合了溃疡面，可使约1/3的患者得到有效治愈。但对于溃疡面较大、病史较长的患者术后还应给予药物干预。H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等抗溃疡药物能有效降低胃酸浓度，促使溃疡愈合。因此，在溃疡穿孔修补后，应继续给予抗溃疡药物治疗，常能取得满意疗效。本组所有病例行腹腔镜穿孔修补术后配合药物治疗，经术后随访，无1例出现术后并发症，说明腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔具有安全可靠、创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，有很好的临床实用价值。

参考文献

1吴咸中，黄耀权.腹部外科实践[M].北京：中国医药科技出版社，1990：422.

2甘雨，李立志，张涌泉，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术136例总结[J].中国内镜杂志，2006，2（12）：208-209.

3严立俊，汤利民，强，等.腹腔镜下行十二指肠溃疡穿孔修补术[J].中国普通外科杂志，2005，14（12）：949-950.

4王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：249-250.