成功抢救钝性心脏破裂伤1 例并文献复习

摘要：目的 对1例心脏破裂患者抢救的病例进行分析，总结临床经验教训。方法 回顾性分析我院2013 年10月发生1 例心脏钝性破裂的临床资料，紧急输血，输液，抗休克治疗，并行开胸手术。结果 这1例心外修补抢救成功，术后恢复顺利。结论 外伤性心脏破裂病情危急， 早期快速诊断、迅速及时手术控制出血及解除心脏压塞是成功救治的关键。

关键词：心脏破裂；治疗

中图分类号：R654.2

钝性心脏破裂是钝性心脏损伤最严重心脏损伤，心脏损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重。轻者为心肌挫伤，严重者出现心脏破裂，一旦发生死亡率极高，并且诊断、治疗有一定的困难。及时抢救、早期诊断、快速开胸手术是成功关键。现将我2013 年10月发生1 例心脏钝性破裂患者成功抢救的病例分析，总结经验教训。

1 临床资料

病例 男55岁，因"6m高处坠落5h"入院，出现胸闷、全身疼痛，尤其双下肢疼痛剧烈，无血尿。紧急到当地县医院行胸腹部彩超及CT检查，提示：心包积液、左侧胸腔积液，急转我院。体格检查：T：36.1℃，P：114次/min，R：24次/min，BP：90/50mmHg。口唇苍白、抬入病房、神志淡漠、四肢厥冷，颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，胸骨下段可及骨摩擦感，HR：114次/min，律齐，心音遥远，腹平软，移动性浊音（-），腰部压痛明显，双下肢肌力减退。辅助检查：心脏彩超提示：心包积液、左侧胸腔大量积液；胸腹部CT提示：心包积液、纵膈血肿、第二腰椎粉碎性骨折。诊断为全身性多发性损伤、创伤性心包填塞、心脏破裂、双肺挫伤、左侧血胸、胸骨骨折、腰椎爆裂性骨折、失血性休克。紧急输血，输液，抗休克治疗，并急症在全麻下行剖胸探查术，术中发现皮下淤血、胸骨骨折、纵行切开后见心包已破，纵隔积血300ml心包内积血约200 ml ，右心耳及心包两处裂口分别长约0.5cm及0.8cm，喷射样出血。给予缝合修补后患者生命体征逐渐稳定。术后患者安返病房，术后第1d频繁出现心律失常，地天逐渐减少至消失，恢复顺利，10d后转入骨科继续治疗腰椎骨折。

2 讨论

胸部外伤的部位是判定心脏破裂的重要根据，对于"心脏危险区"（前胸上至锁骨，两侧锁骨中线，下至剑突下围成的区域）的锐器伤应该考虑到心脏破裂的可能。但心前区的钝性损伤也能造成心脏破裂，其机制是外力作用于心脏后，心腔已发生变形，并吸收能量，但外力超过心壁耐受限度时，即出现原发性心脏破裂[1]。在闭合性胸部损伤中，心脏损伤的发生率约占10%[2]。本例患者高处坠落、胸骨骨折，并出现休克，在心脏彩超检查时提示心包压塞， 心脏损伤经手术修补及时救治成功。

2.1钝性心脏破裂常见原因有 ①冲击性损伤：暴力直接作用于胸骨，传递到心脏；②挤压性损伤：胸廓被挤压，造成胸骨及胸椎挤压心脏；③压力性损伤：腹部或下肢突然遭受暴力打击，通过血管内液压作用，造成心脏破裂；或者爆炸时高压气浪冲击波作用；④移位性损伤：高处坠落，心脏由于突然加速运动后，又突然最低又变为减速运动，造成心脏移位性损伤[3，4]。

2.2诊断与治疗

2.2.1诊疗思路 高处坠落患者除了心脏钝性损伤外，往往同时合并胸部其他脏器及胸部以外的损伤，如腹部内脏损伤、颅脑损伤、脊柱骨折或四肢骨折。外伤性血胸，急症开胸探查指证：胸穿抽的胸液很快凝固，并且患者出现气短，血压下降。腹腔实质性脏器以脾、肝破裂多见，简单检查可以腹腔诊断性穿刺，若抽出不凝固血液（纤维被腹膜清除），提示实质脏器破裂；腹膜后脏器以肾脏较脆，若破裂，临床可见血尿或者尿常规检查可见红细胞。出现昏迷者，考虑脑震荡，头颅CT检查有无出血；脊柱、骨盆、四肢X线检查有无骨折；总之，要有全局观念，先从危及生命的心脏大血管出血、解除心脏压塞、通畅呼吸道、纠正休克，输血、输液，循环系统稍稳定后请多个科室医师会诊，如普外、脑外、泌尿外科、骨科等同时协助诊治，以防漏诊、漏治。

2.2.2钝性心脏破裂诊断 多数患者表现为大出血和心包压塞，血压下降，静脉压降低。心包腔穿刺不是首选检查，而是超声检查[5]。原因是：①心包腔穿刺可能造成心脏损伤，②操作复杂、难度大，耽搁抢救时间，③心包腔内快速出血时容易形成血凝块，穿刺为阴性，影响诊断。50 ml的心包积液在CT图像上即可辨认[6]。普通的胸部X 线片及心电图检查，可能无异常反映，诊断价值不高。对于怀疑心脏破裂的患者，其诊疗模式应呈抢救诊断治疗[7]。而没有必要在诊断上花费过多宝贵时间。

2.2.3心脏破裂伤主要分为两种类型[7] ①急性心脏压塞型：心脏的创口较小，血潴留在心包腔，急性积血达到120ml时可压迫心脏，到150～200ml时造成致死性心脏压塞，可散见于一些报道[8，9]。但典型的Beck三联征只见于35%～40%的心包填塞患者，这时进行心包穿刺，不仅改善患者血流动力学障碍，进行治疗，同时也是诊断手段之一。 ②急性失血休克型：心脏破裂时，如同时合并心包破裂，血往往流入胸膜腔，出现出血性休克，约为10%～30%[1]。另有文献[10，11]分出第三型：③亚急性心脏压塞型：心脏裂口较小，心包积血相对较少，一般< 150 ml，应准确诊断。临床治疗一般以前两种类型病死率较高。心室破裂可在数分钟至30min内死亡；心房破裂当有血凝块暂时堵住裂口，或心包未破裂，压塞不严重时，患者可以存活较长时间，从而获得诊断和救治机会。

2.2.4治疗 救治的主要原则是先抢救，解除心包压塞，正确的诊断，及早手术，快速止血，有效恢复心脏的泵功能。早期发现，及时开胸手术是关键。开胸止血，减少心包压塞症状；建立多条静脉通路，快速输血、输液，抗休克，以及血管活性药物的应用；核心在于恢复心脏的泵功能和止血[5]。紧急气管插管，机械通气，保持呼吸道通畅；镇静，头部及大血管处放置冰袋，降低脑细胞的基础代谢和氧耗；迅速应用自体血液回收系统及体外循环转流辅助，既有利失血的回收，减少患者血液的丢失，减少库血的用量及避免过多输血造成的输血反应；又可利用人工泵可以快速地输血维持有效血容量，减少对脑、肾等主要脏器的损害；更重要的是可利用体外循环有效地控制性降压，查找出血部位并加以修补[12]。对于心室破裂者采用双头无损伤缝线带垫片间断褥式缝合；对于心房破裂的患者，一般先采取心耳钳控制心房出血，然后再进行缝合[13]。若情况紧急，又没有预备心脏手术缝线，可先用手指堵住心脏裂口，迅速以粗丝线缝合伤口控制出血，待循环平稳后再以涤纶线带垫片加强缝合[14]。心脏破裂最终还应该用无损伤缝线带垫片褥式缝合修补；虽然也有心外科医师建议基层医院可以用丝线修补[6]，但笔者早年曾在基层医院工作，一年轻患者因心耳被刀刺伤，破裂处用普通丝线修补，虽然当时返回病房，但6d后再次出血不能控制，最终死亡。教训深刻！

2.2.5心脏破裂早期病情凶险，进入慢性期后，其所隐匿的后遗症仍可威胁患者生命[15]；因造成不同程度的心肌损伤和出血，术中和术后常出现心律失常及心功能不全[16]，如防治心律失常，预防静脉血栓形成。

钝性心脏破裂往往是全身多发性外伤一部分，极易漏诊，且死亡率极高；快速抢救、诊断与治疗是成功的关键，术中和术后多学科交叉配合诊治才能确保患者的救治成功。

参考文献：

[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心脏外科学[M]. 北京：人民军医出版社， 2003. 491.

[2]林荣民.外伤性心脏破裂的诊治体会[J].临床和实验医学杂志，2007，6（4）：100.

[3]汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心脏外科学[M]. 北京：人民军医出版社， 2003. 477.

[4]闵建雄. 法医损伤学[M ]. 北京：中国人民公安大学出版社， 2001： 117-124.

[5]钟齐庆，杜正隆，凌毅，等.中国临床新医学，2012 ，5（11）：1060-1062.

[6]刁桂泉，石安林，吕韬，等.外伤性心脏破裂11例的救治体会[J].安徽医学，2009年，30（3）：325-326.

[7]张亚军，宋建祥，王进，等.手术治疗闭合性胸外伤致心脏破裂15 例分析[J].中国误诊学杂志，2010 年，10（19 ）：4753-4754.

[8]俞定羊， 杨雄， 马开军，等.自发性心脏破裂死亡抛尸案法医学分析1例[J].中国法医学杂志，2010年，25（2）：132.

[9]曾于宝， 王文龙， 刘永剑，等.外伤背部摔跌伤致心脏破裂死亡1例[J].中国法医学杂志，2008，23（1）：63.

[10] 杨永刚.28例心脏破裂伤的急救处理[J].中国现代药物应用，2010，4（12）：61-62.

[11]石应康，田子朴，袁宏声，等. 穿透性心脏损伤的临床分型与处理[J]. 中华创伤杂志， 1994， 102， 60-62.

[12]范华，刘梅，胡卫，等.急诊体外循环抢救急性心脏破裂1 例[J].局解手术学杂志，2012 年，21（4）：461.

[13]刘治元.外伤性心脏破裂的诊治分析[J].中国医药指南，2011 年，9（20）：119-120.

[14]张高峰.外伤性心脏破裂26例救治体会[J].中国现代手术学杂志，2010年，14（5）：355-366.

[15]王浩，李旭同，施伟，等.闭合性心脏破裂的早期诊断与处理[J].中国急救医学，2006年，20（10）：711-712.

[16]眭康，魏玮，李明，等.胸部刀刺伤致心脏破裂20例的诊治体会[J].当代医学，2012年，18（22）：88-89.