腹腔镜在泌尿科的运用实效分析

随着腹腔镜技术在泌尿外科的飞速发展，后腹腔镜手术日臻成熟，适应证更多，并发症更小，疗效更为确切［1］。2008 －04—2011 － 06，我院对 136 例患者行后腹腔镜手术治疗现分析、总结报道如下。

1 资料与方法

1． 1 一般资料 本组 136 例患者，男 75 例，女 61 例; 年龄 18 ～71 岁，平均 40 岁。所有患者均经泌尿系 B 超、静脉肾孟造影或肾脏 CT 检查确诊。肾上腺疾病 12 例，无功能肾 21 例( 其中 6例肾结核) ，肾囊肿 64 例，输尿管结石 25 例，肾恶性肿瘤 12 例，输尿管癌 2 例。

1． 2 方法 所有患者均在全身麻醉下完成手术，健侧卧位，腰部垫枕。于第 12 肋下缘与腋后线交界处下 1 cm 纵行切开皮肤约 2 cm，长弯钳钝性分离肌肉，突破并扩大腰背筋膜裂口，伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙，置人自制气囊，囊内注入空气 500 ～800 mL，维持 5 min。腋中线与髂嵴交界处上方约 2cm 建立第 2 个操作孔，放入腹腔镜。腋前线与第 10 肋缘交界处下方 2 cm 建立第 3 个操作孔，此时可以通过腹腔镜观察穿刺针的位置，注意勿损伤腹膜。应用超声刀清理腹膜外脂肪，切开侧锥筋膜、肾周筋膜后层。肾上腺切除时按照 3 个相对无血管间隙作为分离层面，解剖性地分离出肾上腺，Hem － o －lok 夹闭肾上腺动脉、中央静脉后切除肾上腺; 肾囊肿去顶时切开肾周脂肪，游离出囊肿并去顶; 单纯性肾切除时在肾周脂肪和肾包膜间游离肾，在腰大肌深面肾门除游离肾动脉、肾静脉，Hem － o － lok 夹闭三重后离断切除肾; 根治性肾切时先在游离肾蒂，Hem － o － lok 先夹闭动脉三重离断后再夹闭肾静脉三重离断肾蒂，再在肾周筋膜外整块游离切除带肾周脂肪、输尿管的肾; 输尿管切开取石时，于肾下极腹膜后腰大肌前游离找到输尿管，再找到结石，用腹腔镜胆总管切开刀切开输尿管取出结石。纵行扩大第 1 操作孔取出切除组织，经第 2 操作孔留置引流管。分组上将 33 例肾切除患者作为腔镜组，并随机选取同期 35例行开放肾切除患者为开放组进行比较，对 2 组患者手术时间，术中失血量，术后排气时间和总住院时间进行比较。并观察 136 例腔镜组患者中转开腹的原因和发生并发症的原因。所有患者均得到随访，随访时间 3 ～6 月。腔镜组手术方法选择腹膜后腹腔镜手术入路，开放组按照常规手术入路进行。

1． 3 统计学处理 运用 SPSS 13． 0 统计学软件进行，两样本或多样本间率的比较应用 x2检验，两样本间均数比较应用方差分析，P ＜0． 05 差异有统计学意义。

2 结果

136 例患者中 130 例成功实施后腹腔镜手术，仅出现术中转开腹的 6 例，占总比例的 4． 1% ，其中因为出血所致者共 4例，肾上腺血管出血 1 例，肾血管破裂 3 例，占 2． 7% ，其他原因引起者为 2 例，占 1． 4% 。经 SPSS 13． 0 统计分析，各原因间率的比较应用 x2检验，x2= 1． 631，P = 0． 202，P ＞ 0． 05，差异无统计学意义。对于顺利进行腔镜手术患者术中术后并发症比较发现，出现腹膜破裂 11 例，占 8． 4%，术后切口感染和术中膈肌损伤最少，均为 1 例，占 0． 8%，经 SPSS 13． 0 统计分析，应用四格表 x2检验可知，腹膜破裂发生率最高，切口感染和膈肌损伤最低，P ＜0． 05，差异有统计学意义。对后腹腔镜手术与传统开放式手术在肾切除术中应用比较，2 组间手术时间上腔镜组长于开放组，术中失血量、术后排气时间和总住院时间上前者均小于后者，通过 SPSS 13． 0分析，对两样本均数间比较应用方差分析，可知 P 值分别为:1． 036，0． 001，0． 021，0． 009，故 2 组手术时间上差异无统计学意义，腔镜组与开放组手术时间相近，术中失血量、术后排气时间和总住院时间比较差异有统计学意义，腔镜组小于开放组。见表 1。

3 讨论

与普通开放手术相比，后腹腔镜肾切除术明显降低了与手术相关的并发症病死率［2］。由于腹膜后腹腔镜手术入路更直接，干扰腹腔脏器小，极少发生脏器损伤肠粘连及腹腔感染等并发症，其微创化的优势明显，已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要途径［3］。随着技术的成熟，器械的改进，后腹腔镜泌尿外科手术的适应证将不断的扩大，肾部分切除术、重复肾切除术、活体供肾切除术、腔静脉后输尿管矫形术等都将成为其适应证［4］。其中国外肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术已完全替代开放手术，手术时间较开放手术大大缩短［5］。后腹腔镜手术对患者呼吸和循环功能产生多种影响，患者血 CO2分压在充气后 10 min 即开始上升，并随手术时间的延长而缓慢增高，提示高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要用则要严格控制手术时间［6］。泌尿外科后腹腔镜手术的并发症根据其发生原因，可以分为 5 类: ( 1) 与 CO2气腹相关的并发症，如皮下气肿、气体栓塞、纵膈气肿、心包积气、气胸以及高碳酸血症等; ( 2) 血管损伤，如腹膜后大血管、腹壁血管、手术区域血管等; ( 3) 脏器损伤; ( 4) 切口并发症，如切口感染、切口疝等; ( 5) 其他并发症，如神经损伤等［7］。其中腹膜损伤是后腹腔镜的一种特有的并发症，发生率较高，本文结果与该研究相符［8］。并发症上腹膜破裂发生率最高，切口感染和膈肌损伤最低。

本文主要通过 136 例应用后腹腔镜进行泌尿外科手术的临床研究，所有患者中有 6 例因为各种原因中转开腹，其中以出血的因素占主导，但是经统计学分析，各原因间差异无显著性，可能是因为样本例数太小的原因，尚待进一步探讨，对 33 例行腔镜下肾脏切除术患者手术经验进行总结，发现应该遵循在施行肾脏切除时，准确有效地控制肾蒂是手术关键，按照肾血管的位置、牵拉、隆起、搏动、纤维等五个步骤可快速寻找到肾血管［9］。我们处理动静脉及输尿管均采用 Hemo － lok，结果结扎牢靠，无1 例发生滑脱。对巨大肾积水行肾切时，我们的经验是先尽量不切开肾而在肾外游离，最后切开吸尽积水，肾蒂处上特大号 Hem－ o － lok 夹后离断。在行后腹腔镜下肾癌根治时，快速准确找到肾动静脉，分别用 Hem － o － lok 夹闭后离断是手术成功快捷的关键。标本的取出我们采用扩大腰背切口，标本袋装袋后完整取出，结果无 1 例发生肿瘤种植。对偶发小肾癌( t1a 期) 行保留肾单位手术 NSS 要谨慎选择，要有丰富的腹腔镜经验，特别是熟练的镜下缝合技术，我们曾试行对小肾癌( t1a 期) 行镜下NSS，最后因缝合过慢，肾动脉阻断过久，最后不得不改施行肾癌根治。