靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼在老年人腹腔镜胆囊切除术的应用

【摘要】 目的 探讨异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注(TCI) 全凭静脉麻醉用于老年人腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性及安全性。方法 择期LC手术老年患者56例,美国麻醉医师协会(ASA)分级I-Ⅱ级,年龄60~81岁,心肺功能正常,随机等分为静吸麻醉组(I组)和静脉全麻组(T组)各28例。I组以异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵诱导后做气管插管,术中吸入1%~2.5%异氟醚维持麻醉。T组瑞芬太尼和异丙酚靶控输注,术中根据血压、心率调整靶浓度。术中监测HR、SBP、DBP、MAP等指标及记录手术结束至自主呼吸、睁眼、拔除气管导管、恢复定向能力的时间。 结果 两组间的拔管时间、清醒程度有显著差异。静吸麻醉组(I组)在气腹后5min的HR、SBP、MBP明显高于术前基础值(P

【关键词】 瑞芬太尼; 异丙酚; 靶控输注;腹腔镜胆囊切除术; 老年人

The application of target-controlled infusion with remifentanil and propofol in the elder laparoscopic cholecystectomy

LI Da-feng,ZHANG Sheng-sun,YE Jia-mei.Department of Anesthesiology, Yangjiang People’s Hospital, Guangdong529500, China

【Abstract】 Objective To investigate the feasibility and security of target-controlled infusion with remifentanil and propofol to the elder laparoscopic cholecystectomy. Methods Fifty-six elder LC surgery patients whose age were 60~81 years old were selected. Graded I-II of American Society of Anesthesiologjsts (ASA), and they were randomly divided into the inhalation anesthesia group (I-group) and intravenous anesthesia group (T-group),with 28 cases each. After the inducement with propofol、remifentanil、 atracurium,then the I-group was made the trachea intubatton,and inbreathed the isoflurane with 1%~2.5% to keep the efficacy of the anaesthesia. T-group was used fentanyl and propofol to make the Target-controlled infusion( TCI).The concentration was adjusted with blood pressure and heart rate. The indicators of HR、SBP、DBP、MAP were monitored continuously in two groups during operation, and the time of breathing on his own, eyes-opening, extubation, recovery directional capability were recorded after the end of the surgery. Results There were significant differences in extubation time and awake extent in the two groups. The HR、SBP、MBP of pneumoperitoneum after 5 minutes were much higher than that of preoperative in I-group(P

【Key words】 Remifentanil;Propofol;Target-controlled infusion; Laparoseope cholecystectomy;Elder

腹腔镜胆囊切除术(Laparoseope cholecystectomy,LC)的大量开展,要求麻醉诱导迅速,镇静充分、镇痛完善、肌松良好,术毕患者苏醒迅速而完全等。国外研究显示瑞芬太尼复合异丙酚麻醉具有无苏醒延迟、安全、可靠的优点[1]。笔者采用静脉靶控输注瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于老年患者LC手术。旨在观察其有效性和安全性,并与传统的静吸复合麻醉进行比较, 为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2004年6月至2008年6月ASA I-Ⅱ级因慢性胆囊炎和胆囊结石而行腹腔镜胆囊手术的老年患

作者单位:529500广东省阳江市人民医院麻醉科

者56例, 其中男26例, 女30例, 年龄60~81岁, 平均(67.5±7.4)岁;体质质量39~87 kg,平均(61.0±11.5)kg。术前心、肺功能正常,无高血压史,肝、肾功能及电解质检查结果在正常范围。随机分为两组, 每组各28例, 分为静吸麻醉组(I组)和全凭静脉组(T组),两组患者的性别、年龄、体质量等一般情况均无统计学差异(P>0.05)见表1。

表1

两组患者一般情况比较表(x±s)

组别例数年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)

I2867.22±7.8360.89±9.1872.31±5.34

T2867.81±8.2161.24±10.0370.89±4.98

注: 两组间比较无统计学差异(P>0.05)

1.2 麻醉方法 两组患者术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室建立上肢远端静脉通路后予6 ml/kg输入乳酸钠林格氏液并于全麻诱导前完成,桡动脉穿刺置管测血压。连续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)等指标。T组诱导用药:瑞芬太尼血浆靶浓度3 ng/ml、异丙酚(阿斯利康公司生产)3 μg/ml。待患者意识消失后给予阿曲库铵0.6 mg/kg, 3 min后行气管插管。术中维持:异丙酚2~5 μg/ml,瑞芬太尼3~6 ng/ml。 I组诱导用药:静脉注射异丙酚1~2 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg和阿曲库铵0.6 mg/kg, 3 min后行气管插管。术中吸入1%~2.5%的异氟醚维持麻醉。两组插管成功后接麻醉机控制呼吸,氧流量2 L/min,潮气量8~10 ml/kg,呼吸频率12~14次/min,吸:呼比1∶2。调整以上呼吸参数维持呼末二氧化碳(PETCO2)在35 mm Hg左右。T组于皮肤缝合完毕停用药,I组手术结束前10min停用异氟醚, 调整氧流量至6 L/min。两组术毕予新斯的明30 μg/kg, 阿托品15 μg/kg拮抗肌松药的残余效应, 待自主呼吸满意、吞咽咳嗽反射恢复,呼唤睁眼后拔除气管导管。为防止术后恶心呕吐,两组患者在拔管前5 min均静脉注射恩丹西酮8 mg。

1.3 观察项目 记录诱导前、诱导后(插管前)、插管后2 min、CO2气腹前、CO2气腹后5 min、CO2气腹后15 min、拔管前、拔管后的动SBP、DBP、MAP、HR。记录手术结束至自主呼吸恢复、呼之睁眼、拔除气管导管、恢复定向能力的时间,观察术后苏醒情况,术后24 h患者发生恶心呕吐、躁动及术后高血压等并发症的情况。拔管时的清醒程度可分为好(清醒并能按指令行事);中(呼之睁眼并能按指令行事);差(施加疼痛刺激方有反应,并能按指令行事)三个等级。根据警觉/镇静(OAA/S)评分法对意识状态评分[2]:5分:对正常声音呼名反应迅速,完全清醒;4分:对正常呼名反应迟钝,语速较慢;3分:仅在大声或反复呼唤后有反应,言语模糊,目光呆滞;2分:仅对轻推或轻拍有反应,不能辨其言语;1分:对轻推或轻拍无反应,昏睡。

1.4 统计学方法 所有计量资料均用均数±标准差(x±s)表示,计数资料用例数n表示,用统计分析软件SPSS 13.0版作统计分析,其中组内比较采用配对t检验,计数资料用卡方检验。P

2 结果

2.1 血流动力学变化 两组患者与麻醉诱导前比较, 诱导后、插管前SBP、MAP、HR一过性明显降低(P0.05),诱导后插管前HR均明显低于诱导前水平(P0.05)。T组发生心动过缓2例(占7.1%),Ⅰ组发生心动过缓5例(占17.9%),气管插管后HR均升至诱导前水平。两组患者CO2气腹后5min SBP、MAP、HR较气腹前升高,T组与气腹前比较差异无统计学意义(P>0.05),I组与气腹前比较有显著性差异(P

表1

两组患者血压及心率变化情况表(x±s)

项目组别诱导前诱导后(插管前)插管后(2 min)CO2气腹前CO2气腹后5 minCO2气腹后15 min拔管前拔管后

HR(次/min)T77.6±10.369.2±9.7*81.4±11.479.7±8.980.3±9.881.2±9.977.1±10.279.3±8.7

I77.1±9.863.2±10.2*82.6±10.880.4±10.893.5±15.7**80.8±11.078.5±11.979.2±9.6

SBP(kPa)T15.7±1.712.3±1.9*16.1±1.616.2±1.316.4±1.916.7±2.416.2±2.117.1±1.3

I16.1±2.112.8±1.7*15.7±2.115.3±1.119.1±1.5**18.7±1.616.7±1.515.7±1.6

DBP(kPa)T10.5±1.29.8±0.710.6±1.310.3±0.811.4±1.211.2±1.410.5±0.810.1±1.1

I9.8±1.39.5±0.810.3±0.910.8±1.110.7±0.911.5±0.910.1±0.79.5±0.5

MAP(kPa)T13.1±1.910.2±1.1*12.9±1.212.7±1.913.7±0.713.2±1.112.9±1.612.8±0.9

I12.8±1.210.2±1.9*12.4±1.511.9±0.914.6±1.8**14.2±0.811.8±1.511.3±1.7

注:与诱导前相比*P

2.2 术后记录 拔管时间、清醒程度见表3。两组比较,手术结束两组自主呼吸恢复、呼之能睁眼、拔除气管导管及恢复定向能力的平均时间无统计学差异, 拔管清醒程度T组比I组要好,T组术后恶心、呕吐发生率明显低于I组(P

表3

两组患者拔管时间、拔管时清醒程度和术后随访记录比较

组别拔管时间(min)拔管时清醒程度术后随访

好中差术中知晓烦躁恶心呕吐

I组22.3±8.118(64.3%)8(28.6%)2(7.1%)013((46.4%)11(39.3%)

T组23.2±9.127(96.4%)*1(3.6%)004((14.3%)2(7.1%)*

注:两组之间比较*P

表4

两组患者术后OAA/S评分(x±s) (n=28)

组别拔管后即刻离开PACU时间拔管后1 h拔管后4 h

I组3.0±0.43.9±0.54.2±0.34.7±0.2

T组4.1±0.3*4.5±0.3*4.7±0.2*4.8±0.1

注:两组之间比较*P

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术(LC)以创伤小、恢复快、住院天数少等优点已被临床广泛应用。LC手术时间短,另外由于术中施CO2气腹,可使血压升高、心率增快。结合老年人的生理特点和麻醉管理的特殊性, 老年人LC手术的麻醉选择以快速、短效、能尽量减少CO2气腹对生理干扰、安全为原则。

异丙酚作为一种短效静脉,具有脂溶性高、苏醒迅速而完全、持续输注后不易蓄积、代谢产物无药理活性等特点,临床上已广泛用于全麻诱导和维持。瑞芬太尼是一种新型的芬太尼衍生物, 具有理想的阿片类μ受体激动剂特性和镇痛效果好、作用时间短和可控性好等特点,是一种理想的麻醉镇痛药[3]。

靶控输注技术(TCI)是以药代动力学与药效学为基础,可控性高,使静脉麻醉的调控更为精确方便[4]。本研究选择时间较短的老年人LC手术56例,采用靶控输注瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉,取得了满意的麻醉效果。并与传统的静吸复合全麻比较。两组均无术中知晓发生、患者满意度无差异(术后24 h随访)。I组在气腹后5 min的HR、 SBP、 MBP明显高于麻醉诱导前的基础值,T组在术中、术毕的HR和BP均无显著变化;与I组相比,T组更有利于术中血压和心率的稳定。这可能与TCI技术在麻醉诱导、维持中能够维持相对稳定的血浆浓度而达到理想的麻醉深度, 从而有效地抑制气管插管及术中操作而引起的应激反应有关[5]。瑞芬太尼和异丙酚合用时,对心血管的抑制有协同作用,需注意其低血压和心动过缓的发生,需及时处理。 此外,本次实验中T组术后恶心呕吐(PONV)发生率仅为7.1%, 远低于I组中的39.3%(P

在麻醉恢复方面,Fleisher等[6]认为瑞芬太尼复合异丙酚麻醉后患者苏醒快、拔管时间早、定向力恢复快,是目前全静脉麻醉的较佳组合。而TCI的运用更增加了其可控性,使全麻苏醒更迅速。患者清醒质量更高。从本研究结果可见,T组手术患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、离开PACU时间均明显短于I组,在拔管后即刻、离开PACU、拔管后1 hOAA/S评分高于I组。这是因为T组麻醉诱导、维持更易于达到较为理想的深度,麻醉苏醒更快。表明瑞芬太尼联合异丙酚靶控输注静脉麻醉既能保持合适的麻醉深度,又能在术后短时间内迅速苏醒,是目前老年人LC手术较为理想的麻醉方法。

综上所述,瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注全凭静脉麻醉用于老年人LC手术时,麻醉诱导平稳,能有效抑制气管插管引起的应激反应,术中血流动力学稳定,术后苏醒质量好,术后恶心呕吐率低、无污染,优于传统的静吸复合全麻。可推荐作为老年人LC手术一种安全、有效的快轨道麻醉方法。

参 考 文 献

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[3] Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and remifentani. Anesth Analg,1999,89(suppl 4):4.

[4] Glass PSA, sharfer SL, Reves JG.Intravenous drug delivey system.//Miller RD, ed. Anesthesia.New York:Churchillliving stone, 2001:377.

[5] 耿志宇,宋琳琳,许幸,等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较. 中华麻醉学杂志, 2004, 24:14.

[6] Fleisber LA, Hogue S, Cdopy M,et al. Doesfunctional ability in the postoperative period differbetween remifentanil and fentanyl-based allestllesia.J Cain Anesth,2001,13:401.