先天性心脏病合并重度肺动脉高压的外科治疗

【摘要】 目的 探讨先天性心脏病合并重度肺动脉高压的外科治疗经验。方法 34例患者均在体外循环下手术治疗,均采用胸部正中切口。房间隔缺损(直径>1.5 cm)、室间隔缺损(直径>1. 0 cm)均采用涤纶片修补;动脉导管未闭在并行循环下切开肺动脉,于导管置入Foley氏尿管注水暂时堵住血流,采用涤纶片修补或双头针褥式缝合。术前给予吸氧、高压氧及前列腺素E1等治疗,术中应用抑肤酶及低温肺保护液肺动脉灌注等手段。结果 32例手术顺利,术后肺动脉压下降3.2~5.5kPa。2例术后早期死于不可复性心功能衰竭。死亡率5.9%。结论 正确掌握手术适应证,术中减少心肌及肺血管损伤,充分的围术期处理是手术成功的关键。

【关键词】 先天性心脏病;肺动脉高压;外科,手术

Surgical treatment of congenital heart disease combined with pulmonary hypertention

ZHAO Guo-chang, BAI Yu, CHEN Zhi-jun, et al.The Department of Heart and Chest Surgery, The First AffiliatedHospital of Xinxiang Medical College,Hennan 453100, China

【Abstract】 Objective To explore the surgical treatment of congenital heart disease combined with severe pulmonary hypertension.Methods 34 patients received surgical repairs under cardiopulmonary bypass (CPB). Mid-sternal thoracotomy was performed in all cases. Atrial septal defect(ASD),more than a diameter of 1.5 cm) and ventricular septal defect(VSD, more than a diameter of 1.0 cm) were repaired with dacron patch.With the arterial duct being patent and through the pulmonrary incision under parallel CBP,the blood flow was temporarily blocked by a Foley’s urinary catheter with water-infused balloon and the Dacron patch repair or mattress suture with double ended needle was made in operation.All patients were treated pre-operatively with oxygen inhalation therapy, hyperbaric oxygenation, prostaglandin E1 respectively according to the degree of pulmonary hypertension. During cardiopulmonary bypass, pulmonary artery perfusion was performed with protective solution containing aprotinin for lung protection.Vasoactive drugs were routinely administrated postoperatively. Results 32 cases underwent the surgical treatment successfully with their postoperative pulmonary artery pressure decreased by 3.2~5.5kPa and 2 cases died of heart failure. The mortality was 5.9%.Conclusion The key to this kind of surgical treatment is to define the surgical indications correctly,to reduce the intraoperative myocardial and pulmonary vascular injuries and to take good measures in perioperative treatment.

【Key words】 Congenital heart disease;Pulmonary hypertention;Surgical treatment

作者单位:453100新乡医学院第一附属医院胸外科(赵国昌 陈志军 王永连 王忠民);新乡医学院病理科(白玉)

肺动脉高压是先天性心脏病外科手术治疗中较难处理的问题之一。,尤其是重度肺动脉高压(肺动脉平均压>50 mm Hg)是影响外科治疗效果和预后的重要因素。自2006年4月至2009年11月,笔者在体外循环下手术治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压34例,效果满意,现总结如下。

1 临床资料

34例患者中男19例,女15例,年龄1.1~29.0岁,病种包括室间隔损(VSD)15例,房间隔缺损(ASD)9例,动脉导管未闭(PDA)3例,VSD+ASD 4例,PDA+VSD 3例。均有不同程度的活动后心慌、气短,5例于静息状态下口唇发绀,18例有活动后发绀,心功能(NYHA)Ⅱ级20例、Ⅲ级9例、Ⅳ级5例。心电图双室肥厚23例,完全性右束支传导阻滞4例。X线胸片示肺纹理均有不同程度增多,心胸比率为0.61~0.73,平均0.64±0.04。右心导管检查肺动脉收缩压(Pp)65.2~83.7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肺动脉平均压(mPAP)40.2~77.4 mm Hg, 彩色多普勒超声心动图示缺损部位均为左向右为主的双向分流。

2 手术方法及围手术期处理

术前均给予吸氧,口服卡托普利,静脉滴注前列腺素E1,8~15 μg/d,7~10 d,口服强心、利尿药,心功能较差者给予静脉推注西地兰、速尿,必要时使用多巴胺(5~10 μg/kg•min)+硝酸甘油 (按3∶1),常规使用心脏极化液。34例患者均在体外循环下行手术矫治,8例采取了心脏不停跳下修补术;12例行常规心脏畸形矫治手术,采用间断缝合或涤纶补片修补(房间隔缺损直径>1.5 cm、室间隔缺损直径>1. 0 cm);15例室间隔水平双向分流平衡的患者进行了单向活瓣VSD修补术;PDA在体外循环直视下开肺动脉缝合, 2例室间隔缺损及3例动脉导管未闭畸形矫治后将卵圆孔打开,造成ASD以减轻右心室前负荷。手术完成心脏复跳后,即持续使用硝普钠1~2 μg/kg•min,多巴胺5~10 μg/kg•min,酚妥拉明1~2 μg/kg•min,米力农0.75~1.0 μg/kg•min。呼吸机辅助呼吸24 h以上,在此期间保持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)28~35 mm Hg,pH维持7.40~7.55,呼吸道充分湿化。

3 结果

全组34例患者,32例治愈出院, 术中阻断升主动脉25~60 min 术后肺动脉压下降,下降为2.5~4.1kPa, 术后呼吸机辅助呼吸22~75 h(平均30 h),占5.9%。其中8例患者PaO2和SAT不能达到正常,脱机困难,给予NO持续吸入,吸入浓度10~30 ppm,吸入时间10~32 h,平均(10.5±1.26)h,PaO2和SAT均逐渐达到正常,顺利脱机拔管。术后12~21 d出院,3个月后复查,肺动脉压进一步下降。随诊6~48个月,疗效满意。1例膜周部VSD患者术后停机困难,右心收缩无力,虽经转机辅助、正性肌力药物应用及拆除VSD补片后仍不见好转,于术后1 h死于不可复性右心功能衰竭。1例房间隔缺损合并室间隔缺损患者术后心肌收缩力持续较弱,虽给予多种强心及降低肺动脉压力药物应用,仍死于全心衰竭。总死亡率5.9%。

4 讨论

4.1 肺动脉高压分度 正常人静息时肺动脉平均压>25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),运动时平均压>30 mm Hg时为肺动脉高压。普遍认为肺动脉平均压21~30 mm Hg为轻度肺动脉高压;31~50 mm Hg为中度肺动脉高压;大于50 mm Hg为重度肺动脉高压。按肺动脉压占周围动脉压或主动脉压的百分率:轻度肺动脉高压为≤45%,中度肺动脉高压为45%~75%,重度肺动脉高压为>75%。按肺血管阻力分:7 wood单位为轻度,中度7~10 wood单位,重度则超过10 wood单位[1]。

4.2 手术适应证的选择 右心导管检查是确定肺动脉高压程度的金标准, 但心导管资料对肺动脉高压的严重程度由于受术前用药、麻醉深度的影响,其检查值不一定能确切反映肺血异常程度,故不能完全靠心导管资料决定手术与否[2]。而肺组织活检是判定艾森门格综合征的惟一标准,但由于肺组织活检为有创性检查,在临床使用中很难操作,患者和家属难于接受;而且因材部位不同,所得结论相差很大[3]。笔者总结了本组患者的临床资料,提出以下手术适应证的标准:①临床标准:患者虽活动后出现紫绀,但静息情况下无紫绀;②体格检查:心脏杂音必须>2/6级;③吸氧后SaO2>0.90,PaO2>60 mm Hg;④胸部X线片显示:胸部X线示肺血偏多、心影增大,肺部血管无截断征;⑤心脏超声检查双心室增大而非单纯右心室增大,多普勒示缺损部位左向右分流为主。手术禁忌证为:①静息情况下出现紫绀尤其是周围性紫绀;②体格检查心脏杂音极弱或消失;③吸氧或降压后,SaO2仍

4.3 手术方式的选择及围手术期治疗对策 直视下心内畸形矫治手术是合并肺动脉高压先天性心脏病比较恰当的手术方式, 术中应尽量不用对肺有明显刺激的药物,适当应用皮质激素,保护肺泡表面活性物质。及时吸痰、膨肺,应用膜式氧和器和微栓过滤器,防止微栓对肺血管的进一步损害。另外笔者在预充液中加入抑肽酶,及经肺动脉灌注肺保护液。肺灌注液主要药物成分:低分子右旋糖昔、抑肚酶、甲基强的松龙、山食若碱、盐酸精氨酸等。灌注液为40C,灌注流量40 ~50 ml/ (kg•min),灌注压30 mm Hg, 灌注量15 ml/kg,术中灌注l次,阻断时间较长者30 min后重复灌注1次,剂量为首次的1/2[4]。术中尽量避免采用右心室切口。术中应注意心肌保护,尽量缩短转机及心肌阻断时间。本组6例ASD及2例PDA手术是在常温心脏跳动下完成的。该术式不降温、不阻断升主动脉,不但缩短了转机时间,而且避免了心肌及肺血管内皮的缺血及再灌注损伤,保护了心肌和肺,减少了术后并发症的发生。对室间隔水平双向分流基本平衡的患者,采用单向活瓣VSD修补,这样在术后恢复期不允许左向右分流,但允许肺动脉压增高时,可通过活瓣有少量右向左分流,以调节右心室的压力,防止肺动脉高压危象和低心排血量发生,提高患者的生存率[5]。人为的造成卵圆孔未闭亦是同样的目的。重度肺动脉高压患者往往存在不同程度的心功能障碍[6], 术前改善患者心肺功能及全身情况非常重要。患者入院后即给予吸氧(1~3L/min),对于紫绀明显者给予常规高压氧治疗。有研究证明任何减少心脏后负荷和改善左心功能的药物都可直接和间接地改善肺循环[7]。本组使用2种以上的降压药,硝酸甘油在心脏复跳后即使用,酚妥拉明和多巴胺按比例配制使用, 前列腺素E1单独静脉滴注,使用后效果良好,患者均未发生明显的肺动脉高压危象。米力农是磷酸二酯酶抑制剂非甙类强心药,具有强心和扩张血管的作用,并使心肌耗氧量降低,适用于重度肺动脉高压患者。本组患者常规使用,效果良好,重度肺动脉高压患者术后呼吸道分泌物多且粘稠,其术后肺部并发症的发生率较其他患者明显增高。本院采用了以下措施:①术前3 d常规应用抗生素,以二代头孢类为主术后联合应用广谱抗菌素;②实施正确的机械辅助呼吸,严密监测动脉血气,适当过度通气,使用呼气末正压,保持较高的氧分压,防止缺氧诱发血管痉挛,增加肺血管阻力;③适当应用镇静药、肌松剂及支气管扩张剂,避免一切不利因素如缺氧、肺内感染和切口疼痛、烦躁等,防止诱发肺动脉高压危象发生;④适当延长呼吸机的辅助时间,一般用呼吸机36~48 h。撤机要缓慢,逐渐减少辅助次数直至完全自主呼吸,脱机后立即面罩或鼻导管吸氧,对于呼吸辅助72 h以上。仍不能脱机者,或痰多无力咳痰者,均应及时气管切开。

总之,对肺动脉高压性质的判定、心肺功能的调整以及围手术期对肺动脉高压的控制,特别是对肺动脉高压危象的处理、降低肺循环阻力、减少心肌及肺血管损伤是该类患者顺利渡过围手术期和安全康复的关键。

参 考 文 献

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