子宫颈病变筛查方法论文

【关键词】子宫颈病变

宫颈病变是女性最常见的疾病之一。目前，我国的宫颈病变患病率占全世界患病率的三分之一，同时年龄趋向年轻化，但宫颈癌是目前唯一一种可以预防的恶性肿瘤。如果在癌前病变或早期即给予预防性或彻底治疗，患者生活质量可提高，而且早期宫颈癌的治疗效果和五年生存率也位于恶性肿瘤的前列，这一特点使宫颈癌的筛查具有了更加重要的意义。现就将目前宫颈癌筛查的主要方法及进展综述如下。

1宫颈细胞学检查的进展

1.1宫颈涂片细胞学

传统的宫颈细胞的涂片检查是Papanicolaou于1945年提出的,其以细胞的形态学改变作为诊断依据,按5级分类法,但因假阴性和假阳性较高、没有指出出现异常细胞的原因、细胞学和组织学诊断不一致等不足，逐步被Bethesda(TheBethesdasystem,TBS)系统取代。Bethesda系统是1988年美国国立癌症研究所(NCI)提出的,并在2001年做了修改,其属于描述性诊断,最重要的特点是指出了异常细胞出现的可能原因,将宫颈细胞学检查分为以下5种:(1)正常范围(WNL)；(2)意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)；(3)鳞状上皮内病变(SIL)；(4)低度鳞状上皮内病变(LGSIL)即CINⅠ和HPV感染；(5)高度鳞状上皮内病变(HGSIL),即CINⅡ和CINⅢ。

1.2薄层液基细胞学

为了改进传统细胞学涂片检查的局限，美国食品和药品管理局于1996年使用薄层液基细胞学检测，其最重要的特征是大大优化了样本涂片的质量。目前有2种设备，均由美国生产。薄层液基细胞技术的应用原理：用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，将收集的细胞洗入放有细胞保存液的特制小瓶中经程序化处理，将标本中的粘液、血液和炎细胞分离，留下上皮细胞后过滤制成薄层涂片，进行显微镜下检查。由于被检细胞集中，背景清晰，有助于对异常细胞的筛查。

1.2.1新柏式(ThinPrep)：对收集的细胞保存液，通过高精密度过滤器过滤细胞保存液，将标本中的粘液、血液和炎性细胞分离，然后将过滤的细胞放置在玻片上，细胞标本直径为20mm，制成超薄片，95%酒精固定，巴氏染色后，由医师于显微镜下阅片诊断。此法减少了不确定或可疑异常细胞的诊断，对异常细胞的诊断率提高了13%，对低度以上病变检出率提高65%。而且用剩余在保存液中的标本，还可进行HPVDNA检测。当需要重复涂片时，不需患者再次返院。在用TBS分期时需采用超薄片技术镜下检查。薄片技术和TBS分期同时应用，提高检测率30%。

1.2.2雅图(AutoCyte)系统：对收集的细胞保存液通过比重液离心后，经自然沉淀法将标本中的粘液、血液和炎细胞分离，收集余下细胞放置于玻璃片上，其细胞标本直径为13mm，制成超薄片，95%酒精固定，巴氏染色后，然后由医师显微镜下阅片诊断。此法提高了对低度以上病变的诊断率(Warner,1998)。虽然ThinPrep涂片与常规涂片相比，有很少粘液及残渣，没有细胞重叠，背景清晰，减少了影响诊断的因素，但还不规范。正如巴氏涂片一样，在减少宫颈癌的发病率的作用上，尚需相当的时间探讨。薄层液基细胞学具有很高的特异性和阳性预测值，其不仅为细胞病理学检查提供细胞形态改变依据，而且为分子水平检查提供核酸来源，采用液基细胞学所提供的细胞做杂交捕获实验检测HPVDNA，其检出率大大提高，赋予宫颈细胞学检查一个展新的意义，有助于宫颈癌病因学的研究。史鹏等［1］报道PAP、液基细胞学与病理检查结果符合率分别为61.33％、84.69％，假阴性率分别为28％、2.55％。液基细胞学在宫颈癌的筛查中，比PAP的敏感性高7倍，必将在宫颈癌及癌前病变的诊断上发挥不可替代的作用。此外已有实验证明，薄层液基细胞学检查的成本仅稍高于传统细胞学检查，其做为一种筛查技术具有高检出率而低成本这两个最具说服力的特点［2］。

1.3计算机辅助细胞检测系统

在20世纪90年代初诞生的计算机辅助细胞检测系统即细胞电脑扫描(cellulacomputertomography,CCT)技术对发现宫颈异常细胞具有高度的敏感性与准确性。其系统中储存了大量正常与异常细胞,可对宫颈涂片进行自动扫描,将可疑细胞经彩色图像处理并以数字化形式储存到数码磁盘中供病理专家重点筛查以检出异常图像,最后按Bethesda报告系统做出诊断性报告。研究表明CCT具有高度敏感性和准确性,除能鉴别异常细胞外还能对微生物病原学方面作出诊断,如滴虫、念珠菌、阴道嗜血杆菌、疱疹病毒、人瘤病毒感染。此外,CCT适用于大样本的宫颈癌普查工作,避免肉眼观察的人为主观误差和大工作量时疲劳所引起的差错,做到准确、快速。但另有学者认为CCT对宫颈癌的检出率并未明显提高,反而使筛查成本大大增加［3］。CCT应用于宫颈癌筛查的统计数据还有待进一步研究。

2阴道镜检查

阴道镜检查是CIN和早期宫颈癌重要的辅助诊断方法，能迅速鉴别肉眼看不见的宫颈病变。在阴道镜直视下活检，提高活检命中率，减少不必要的活检。当阴道细胞学涂片持续可疑阳性或临床可疑而阴道镜检查未发现异常者应多点取活检，一般应在宫颈3、6、9、12点取材，加上宫颈搔刮术，必要时需进行锥切或分段诊刮，协助诊断。而阴道镜下病变明显者，可对高危区域，进行多点活检，阳性率更高。宫颈活检后作病理检查是CIN和宫颈癌最可靠的诊断方法。

阴道镜是否能做为一种筛查手段目前仍有争议。研究表明，阴道镜的敏感性和特异性均较低，且与组织病理学检查结果的一致性也不尽如人意，因此，西方国家并不将此种检查方法做为筛查方法［4］。而在国内因妇科医师能够非常熟练地完成阴道镜检技术且与液基细胞学检查和捕获杂交检测法Ⅱ(hybridcaptureⅡtest,HCⅡ)技术昂贵的设备和检测辅助材料相比费用较低，导致中国的阴道镜检某种意义上的失控，对有些患者从肉眼观察直接就过度到阴道镜检查，而忽略了其不尽人意的敏感性和特异性以及与组织学细胞学检查结果的一致性。国外大量研究表明阴道镜结合病理活检是临床诊断宫颈癌较好的方法但并不能因此来做筛查手段［5，6］。

3HPVDNA检测

许多学者提出将检测HPV感染作为宫颈癌的一种筛查手段。目前HPV检测方法有细胞学法、斑点印迹法、荧光原位杂交法、原位杂交法、Southern杂交法、PCR和杂交捕获法。然而，PCR法特异度很低，假阳性率较高；而核酶印迹原位杂交法复杂，不宜大规模临床应用；细胞学法灵敏度和特异度较低；斑点印迹法具有放射性。原位杂交可在蜡块包埋组织内检测HPV。研究表明，HPVDNAHCⅡ具有较高的敏感性和阴性预测值，且其成本效益比率也逐渐降低，因此高危型HPVDNA杂交捕获技术是初步筛查的最好选择［7，8］。杂交捕获(HC)试验是美国Digene公司新发展并获FDA唯一批准的可在临床使用的一种检测HPVDNA的技术。杂交捕获一代试验可检测9种高危型HPV，包括16、18、31、33、35、45、51、52、56。杂交捕获二代试验可同时检测13种高危型HPV16、28、31、33、35、39、45、51、56、58、59和68［9］。

有研究显示：HPVDNA阳性者15％～28％在2年内出现鳞状上皮内病变，阴性对照者只有1％～3％出现该病变，而宫颈癌中几乎100％出现HPV阳性，且最常见的类型为16、18［10，11］。Immaculada［11］研究发现锥切术前高危HPV病毒滴度与术后病灶残留及复发存在线性相关，滴度大于1000RLU(相对光单位)者复发率是低滴度者的3倍，所以认为常规HPV16、18检测在宫颈癌筛查中有重要价值，可以作为细胞学筛查的补充，如此既可以提高宫颈疾病的检出率，还可以对高危风险患者实施严密随访及做出相应处理，也是对宫颈细胞学的验证［12-14］。

高危型HPVDNA的检出主要集中40～50岁之间，其他年龄段的检出率相对要低的多，尤其是30岁以下者。有学者认为这主要是由于大多数女性在30岁以后方开始做筛选检查［15］。近年来宫颈癌年轻化趋势的出现提示宫颈癌的筛查年龄应降至20岁有性生活者，尤其高危HPV感染者更应提高警惕。但有一点应注意，高危型HPV在年轻妇女中的感染常是暂时性的，HPV检测作为初级筛查指标在年轻妇女中的临床意义应慎重对待。

总之，液基细胞学和HPV检测等会被大量纳入30岁以上妇女的宫颈癌筛查计划中，但人们期望最理想的，也是能从根本解决宫颈癌的办法就是采用疫苗进行病因预防。现在全世界都在致力于HPV疫苗的研究，有关专家预测，宫颈癌将是人类通过用免疫接种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。

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