20例外伤性膈疝的诊治分析

摘要：目的：进一步提高外伤性膈疝的诊疗水平。方法：对20例外伤性膈疝患者资料进行回顾性分析总结。结果：全组患者经手术治疗痊愈，无死亡，2例合并肺感染，2例合并不全性肠梗阻。结论：外伤性膈疝多有合并伤，应早期诊断和治疗，X线胸片、CT、B超是有效诊断方法。正确手术入路是提高疗效，减少漏诊和术后并发症的有力保证。

关键词：膈肌破裂；外伤；手术；诊断

中图分类号：R655.6　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0725－02

临床上单纯的外伤性膈疝患者不多见，多有合并伤，且易被其它症状掩盖而误诊或漏诊。我院自1998年10月至2005年6月共收治外伤性膈疝20例，现总结如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组患者20例，男16例，女4例；年龄19～72岁，平均45岁。受伤原因：刀刺伤6例，交通事故伤lO例，坠落伤4例。伤后24h内入院18例，24h后入院2例。临床表现均有不同程度胸闷、气促、呼吸困难、胸腹疼痛、伤侧呼吸音减弱或消失、腹膜刺激征等。其中合并休克6例，肋骨骨折8例，胸椎骨折2例，肺挫裂伤及血气胸3例，肝损伤1例，脾破裂1例，胃损伤3例，骨盆骨折2例。其中术前确诊16例，术中确诊4例。

1.2　手术方法

全组患者均行手术治疗，其中经胸手术2例，胸腹联合切口2例，经腹手术16例，左侧膈疝18例，右侧膈疝2例。术中检查吸净胸腹积血，明确膈疝裂口位置大小及膈内容物。根据先急后缓原则，对合并胸腹部脏器损伤进行相关处理后还纳疝内容物，用7-0或10-0丝线行膈肌裂口全层间断褥式或8字缝合。胸腔置管行闭式引流。

2　结果

全组患者均治愈，无死亡，2例合并肺感染，2例合并粘连性不完全性肠梗阻，均经治疗痊愈。

3　讨论

外伤性膈疝是指外伤致膈肌破裂，腹内脏器入胸腔。疝内容物多见胃、小肠、结肠、大网膜、肝脾等。左膈疝多于右膈疝，可能与右侧膈肌强大，肝脏的阻挡，而左侧膈肌薄弱有关。临床上单纯创伤性膈疝较少见，且缺乏典型临床表现，大多数同时伴有其他脏器损伤，且往往被合并伤的症状所掩盖，致误诊或漏诊。临床上笔者根据以下几点协助早期诊断：①发生在下胸部、上腹部的钝性或锐性损伤，特别是伤口发生在第四前肋与脐之间者。②胸部无伤口或无明显胸外伤者，呼吸困难明显，胸部闻及肠鸣音者。③贯穿伤出入口分别在胸腹部者。④胸外伤膈下有游离气体者。⑤X线胸片显示胸腔内有充气胃泡或肠袢者。B超检查可鉴别血胸或疝入胸腔的腹部脏器。创伤性膈疝有效诊断方法是站立位X线胸片，大多数膈肌抬高，膈影模糊消失，胸腔内出现胃泡影或肠袢影等。胃肠钡餐透视，胸部CT有助诊断。B超对创伤性膈疝的诊断有较高价值，且无创伤，重复性好，其典型超声影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影。胸腔镜是确诊最直接手段，但由于条件所限目前还不能普遍使用。对上述方法不能确诊，又高度怀疑者应及时行手术探查，本组术前确诊16例，术中确诊4例。

膈肌破裂伤口不能自行愈合，因此外伤性膈疝一经确诊，应及早手术，以免腹腔脏器破损或绞窄。对合并休克患者在抗休克同时进行手术治疗。手术入路视胸腹损伤情况而定，按先重后轻原则，术式尽量简单、有效。若以胸部损伤为主则经胸手术；若以腹部损伤为主则经腹入路；若两者皆有损伤，且疑有重要脏器损伤，则采用胸腹联合切口入路，本组经胸手术2例，胸腹联合切口2例，经腹手术16例，笔者认为创伤性膈疝只在合并有胸内心脏、大血管、气管损伤、心包填塞患者才需开胸手术。大多数患者是先行胸腔闭式引流，经腹切口入路手术可取得较好疗效，其优点如下：①能较好暴露处理发生率较高的腹内脏器损伤，同时可探查双侧膈肌，不易漏诊，延误治疗。②对无需开胸处理的一般血气胸患者，胸腔闭式引流既有诊断意义，又有治疗价值。③手术简单实用，呼吸循环干扰小，利于术后恢复，特别适用年老体衰患者。④腹腔清洗完善，减少术后感染。对于右膈损伤患者，因有肝脏影响，手术探查和操作应首选经胸探查。对疑有胸内心脏、大血管、气管损伤、心包填塞患者应急行开胸手术，抢救患者生命。陈旧性膈疝往往与胸内脏器有轻重不同的粘连，宜选择经胸手术为宜。对于膈肌裂口较大者可选择补片修补，膈肌修补应牢固可靠，以免复发。