腹部手术后近期再手术20例分析

[摘要] 目的：探讨腹部手术后近期再手术患者的原因及预防。方法：回顾性分析近十几年来腹部手术后近期再次手术的20例患者的临床资料。结果：18 例治愈，死亡2例。主要死因为再手术后严重感染、休克及多器官功能障碍综合征(MODS)。结论：掌握外科基本功，遵循外科基本原则，剖腹手术时坚持全面探查，正确掌握手术操作技术，加强理论学习，是减少再手术的关键。及时掌握再手术时机提高再手术成功率。

[关键词] 腹部手术；早期；再手术；预防

[中图分类号] R656[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（b）-167-02

腹部手术后近期再手术是指第1次腹腔手术后，在2个月之内因急腹征需要再次剖腹探查的手术治疗，是一种严重的腹部手术并发症，在临床上也是并不少见的急腹症之一[1]。术后死亡率较高，文献报道一般在20％～80％，因此必须重视对腹部术后并发症的认识和处理[2]。本科近十几年来共收治20例腹部手术后因各种原因再次施行手术者，现就近期再手术原因做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患者，男12例，女8例，年龄12～66岁，平均39岁，再手术距首次手术时间3 h～26 d，20例患者共行再手术22例次，20例再手术后并发肝肾功能不全1例，切口感染5例。

1.2 再手术原因及处理方法

腹腔内出血6例，其中外伤性脾破裂脾切除术后出血2例， 外伤性肝破裂术后2例，胆囊切除术后胆床出血1例，阑尾切除术后阑尾动脉结扎不牢固1例，处理方法均行缝扎止血+引流术，死亡1例为失血性休克；食管癌术后吻合口瘘1例，行空肠造瘘术；腹腔感染3例，其中膈下脓肿1例，胰周坏死感染2例，均于术后3周后再手术引流；误诊误治3例，梅克尔憩室误诊为阑尾炎1例，空回肠溃疡性结肠炎误诊为阑尾炎1例，升结肠肿瘤误诊为胆囊炎、胆囊结石1例，手术后分别第1天至第10天内再行梅克尔憩室切除、小肠切除 、右半结肠切除术；术中漏诊1例，脾破裂合并肾周血肿术后再次肾切除术；胆总管手术后十二指肠损伤1例，急诊再手术行肠穿孔修补、腹腔引流，术后死于感染性休及MODS；腹腔镜胆囊切除术后3例，胆总管横断结扎1例，术后第7天行胆总管断端吻合、T管引流术；出血1例，胆瘘1例，为钛夹脱落，再手术行缝扎+引流术。术后早期炎性肠梗阻2例，疑为绞窄性肠梗阻，再剖腹见肠粘连成团，肠管普遍肠胀气，1例手术切除大部分小肠，所幸未发生断肠综合征。1例阴性探查，经胃肠减压、补液、生长抑素、肠外营养等治疗2周，肠梗阻症状消失。

2结果

20例再手术患者，治愈18例， 感染性休克及MODS死亡1例，失血性休克死亡1例；术后并发肝肾功能不全1例，切口感染5例。

3 讨论

3.1 重视腹腔内出血

腹腔内出血为近期再手术的主要原因之一，其主要为首次手术探查中未妥善结扎诸如网膜、系膜、胆床等出血管，对原发病选用的术式不恰当或止血不彻底所致，术者应重视外科止血、结扎等基本操作，关腹前应仔细检查，充分冲洗，确保无活动性出血。腹部创伤剖腹手术中，常因休克使出血减轻，某些出血部位经填塞、修补、结扎可暂时止血，一旦术后血压升高，搬动患者则发生出血[3]。另外，术中因病情危重匆匆关腹亦可使手术不彻底。对术后引流管持续有血液流出，应及时B超检查，监测血压、脉搏变化，果断手术治疗。

3.2 误诊误治

本组共3例误诊误治。本组早期再手术和首次手术有很大关系。术中医生仅仅满足常见病的诊断，对术中病变判断经验不足。有些医院对于下腹部手术重视不够（包括本院），多为低年资医生在做，特别是有些医生发现问题，也不愿请示上级医生，怀着侥幸心理，后果严重。本组升结肠肿瘤误诊为胆囊炎、胆囊结石1例，为62岁患者，因右上腹及剑突下痛就诊，消瘦，B超提示胆囊炎、胆囊结石。化验白细胞不高。行胆囊切除。术后5 d患者又出现上述症状，并出现肠梗阻，CEA明显升高，经保守治疗无好转，术后10 d再剖腹探查诊断升结肠癌并肠梗阻，行右半结肠切除术。详询病史，仔细体检，当术中发现病理改变与术前诊断不符，应及时彻底探查，不可盲目关腹。

3.3 腹腔镜手术并发症

本组胆管损伤1例，出血1例， 胆瘘1例。其原因多为胆囊三角严重粘连、充血、水肿，且手术操作用力不当， 胆囊动脉异常，术中没有辨清三管关系的情况下盲目钳夹切断致胆道损伤。全面掌握局部解剖及相关病理知识是预防胆管损伤的必要条件，LC手术时，应先易后难，不可麻痹大意，按解剖顺序规范操作，顺逆结合完成腹腔镜胆囊切除术，及时掌握中转开腹时机，切忌自傲及碍于面子，应高度重视每一例胆道手术。

3.4 其他

本组3例腹腔感染，原因与首次术中腹腔冲洗不充分，术后引流管不通畅，重症胰腺炎手术时机掌握不佳有关。漏诊1例，再手术原因为术者经验不足，为了避免漏诊，尤其对腹部创伤的患者需恪守全面探查的原则，现代创伤常为全身多发伤和腹部多脏器损伤，应常规全腹探查以避免漏诊，不能满足于一处损伤[4]，同时还要掌握正确的探查方法。本文术后早期炎性肠梗阻2例，原因为对术后早期炎性肠梗阻的特征认识不足。

腹部手术后近期再手术患者多为出血、腹膜炎、肠梗阻及切口裂开所致，究其原因，多与术者手术操作生疏、经验不足、缝合技术欠佳或术前准备不够充分以及术者片面追求手术速度有关，留下了再急诊手术的隐患。作为一名普通外科医生，应尽量避免再次急诊剖腹探查的发生，减少患者的痛苦以及减轻患者不必要的经济负担。

[参考文献]

[1]周国龙,籍龙江.15例腹部创伤早期再手术原因及预防[J].中华创伤杂志,2000,16(6):375.

[2]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特征[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387.

[3]王炳煌,张小文,李立春,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2004,10:77-79.

[4]张文龙,王德志.腹部创伤110例诊治体会[J].中国医药导报,2009,6(7):163-164.

（收稿日期：2010-09-08）