胆道手术后再次手术20例分析

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)07－0001－01

【摘要】目的：通过胆道术后再手术原因分析，总结经验教训，避免再手术。方法：通过对我院2000-2010年20例胆道再次手术的形成原因、治疗方法和治疗经过、愈后情况的观察。结果：20例胆道术后再手术，随访至今，恢复良好，无其它并发症。结论：避免胆道术后再多次手术，医师应积累手术经验，术前做好手术风险预案，术中认真细致，新设备、新技术引进时，应引进经验丰富医师带习。

【关键词】胆道 手术 再手术 分析

胆道系统解剖结构变异较多，胆囊三角因炎症、粘连、瘢痕所致解剖结构紊乱，新设备、新技术的使用，手术医师经验技术不足，导致胆道手术后再手术病例时有报道；我院普外科从2000～2010年期间，胆道手术后再手术20例约占同期手术的0.3%，就其原因分析总结如下：

临床资料

本组病例20例，从2000～2010年约10年：男8例，女12例，年龄最小26岁，最大59岁，平均年龄约35岁。腹腔镜手术15例，开放型手术5例，胆囊摘除术15例，胆囊摘除合并胆总管探查取石3例、单纯胆总管探查取石2例，结石性胆囊炎15例，肝内外胆管结石3例，肝外胆管结石2例。术后再手术时间最短为3天，最长为2年，初次手术后再手术1次为18例，再手术2次2例，术后胆道镜取石均计算为手术一次。

再手术原因及治疗恢复情况

腹腔镜下胆囊摘除术后再手术15例。(1)胆总管灼伤致胆漏4例，均为患者术后腹胀、肠麻痹、彩超提示积液、穿刺有胆汁；术后3天发现3例，诊断确切后，均在全麻下开腹探查，术中发现胆总管裂口0.2厘米；行裂口修补，术后置血浆管腹腔引流，胆总管T管引流，术后调2周拔除血浆管，8周造影后拔除T管，随访恢复良好。术后七天发现一例，发现后在全麻下行探查，发现胆总管裂口0.5cm，水肿较剧，粘连较重，行腹腔引流术，半年后转上级医院行胆总管修补术，恢复好。(2)胆囊管残端过长，形成小胆囊3例，3例患者均在腹腔镜囊摘除术后半年到二年后，出现右上腹疼痛不适，经彩超诊断小胆囊，并伴结石2例，再次入院，在全麻下开腹小胆囊摘除术，术后右上腹痛消失，随访无不适。(3)腹腔镜胆囊摘除术，结石挤入胆总管3例，患者均为充满型胆囊结石，结石大小约0.3～0.5cm不等；术后第4～5天，患者出现右上腹痛，畏寒发热，皮肤巩膜黄染，经彩超提示胆总管下段结石梗阻，再次经纤维十二指肠镜，行部份切开，胆道取石，术后鼻胆管引流2周拔管，观察无异常出院，随访至今无不适。(4)迷走胆管损伤漏胆一例，术后第5天出现腹胀，经检查为胆漏，经探查为胆囊床迷走胆管损伤，行迷走胆管缝合，胆总管T管引流，腹腔引流术。术后2周拔除血浆管，6周拔除T管，随访恢复好。(5)腹腔内出血3例，术后6～12小时，患者出现脉搏增快，血压下降，彩超提示腹空积液，穿刺有血液，再次全麻下行剖腹探查止血术，术后腹腔血浆管引流术，再次术后5天拔除血浆管，2周出院。(6)胆囊摘除术致胆总管横断伤1例，为最严重损伤，术中发现胆总管横断伤，行胆总管端端吻合术，T管支撑引流术，术后半年造影后拔除T管，一年后出现皮肤巩膜黄染，转上级医院治疗，胆肠吻合T管引流术后半年拔管至今4年，恢复良好。

开放性胆道手术再手术5例：(1)胆总管取石探查，T管引流术4例，其中肝内外胆管结石3例，胆外管结石1例，术后4周T管造景显示肝外胆管残余结石，再行胆道镜取石，一次取尽1例，1～3月多次取石3例。(2)胆总管取石探查术后胆总管出血1例，患者术后一周T管内引流出血液，并有呕血，经输血，止血后停止，3天后再次出血，在全麻下行胆总管止血，T管引流术，术后一周再次间断出血，转上级医院，行肝动脉造影，出血点栓塞止血，术后未再出血，恢复良好。

讨论

胆道手术解剖变异多，解剖复杂，结石常导致局部瘢痕、硬化、压迫、粘连，导致解剖结构紊乱。新设备、新技术引入，手术医师临床经验不足；医师过于自信，操作粗糙，责任心不强等，导致再手术或多次手术；如发生胆总管损伤胆漏4例，腹腔内出血，结石挤入胆总管、迷走胆管损伤胆漏，则发生于引进腹腔镜设备，开展胆囊摘手术最初2年内，后未再发生类似情况。出现残留小胆囊即为医师缺乏自信，操作不熟练，残留胆囊管过长形成。由于医师对自身经验过于自信，操作粗燥，责任心不强，导致胆管横断伤，为最严重并发症。胆总管结石取不尽形成残余结石，则与患者肝内外广泛结石病情并和医师责任心不强有相应关系。胆道术出血则与医师胆总管损伤止血不彻底有较大关系。

胆道手术后再手术病例，时有报道，为避免再次手术或多次手术，作为医师，首先应加强责任心，认真对待每一次手术，术前充分评估病情，作好相应预案，均不掉以轻心，术中明确暴露，明确胆总管、肝总管、胆囊关系，切不可盲目钳夹、切断，应再三辨认，随时牢记操作中的解剖关系，才能减少损伤，止血可靠，则可避免再手术或多次手术。结患者造成伤害、经济损失，也易导致医师信心不足，畏惧手术，应充分加强医师经验积累，培养处理疑难问题的能力。

作者单位：629200 四川省射洪县太和中心卫生院