心血管疾病昼夜节律的临床意义

【关键词】昼夜节律；杓型血压；非勺型血压；心率变异性

【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0037―02

在正常情况下，人体各种生命现象都表现出不同周期的节律性变化。各节律间保持稳定的同步相位关系，这种同步相位关系是机体保持良好机能状态的必要条件。当正常的生理节律减弱、增强或消失时，人体就可能出现各种病理状态。大量研究证明，异常的昼夜节律是心血管疾病的独立危险因素。围绕二者关系，近年来国内外学者作了大量研究，现就近年来有关文献做如下综述。

1 昼夜节律

生物节律（Biological Rhythm）是生物在进化的漫长历程中，在体内形成的一种近似时钟的机构，并调节生命体内多种生命现象循着一定的周期发生节律性变化。依据节律的周期长短可将之分为3种类型：①近日节律（circadian rhythm）或称昼夜节律（diurnal rhythm），节律周期接近24 h；②超日节律（ultradian rhythm），节律周期明显28 h，可为数日、数月，甚至更长。最为常见且研究最多的是昼夜节律，心血管系统的多数生理与病理现象多与此有关。昼夜节律是一种内源性的内在机制启动，这种计时机制称为生物钟。哺乳类中枢振荡器已明确定位于视交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）[1]。生理和行为的昼夜节律均在生物钟基因的控制之下。

2 血压的昼夜节律

生理状态下，人体血压多表现为夜低昼高型：即夜间血压水平较低，自清晨觉醒前后人体血压迅速增高，并于10-12时达到峰值。此后血压便逐渐降低，但日间一直维持较高水平。夜间血压进一步降低，于凌晨3-5时达到其谷值。习惯上， 夜间血压较日间下降10%-20%，人们称之为杓型血压（dipper）；夜间血压较日间下降10%，称为非杓型血压（non-dipper）。

少数人群夜间血压下降幅度过大（超过20%），称之为深杓型或超杓型（over-dipper，或extreme-dipper）。研究发现，约25%-30%的“健康”人群夜间收缩压无明显下降，10%-20%夜间舒张压无明显下降[2]。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的，睡眠-觉醒周期或休息-运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律。

近年研究发现，昼夜节律变异是心血管系统疾病发生发展的独立危险因素。心血管系统昼夜节律的发生和调控是非常复杂的过程，受到年龄、性别、种族等内在因素与生活习惯、药物等外部因素的共同影响。年龄是影响心血管系统生物节律的重要因素，这种影响可能是通过自主神经系统介导的。随着年龄增长，其昼夜节律性往往趋于减弱，并以节律振幅的减低为主要表现。而Hadtstein[3]等观察了938名健康的年龄在5到18岁的在校儿童，发现90%的儿童血压的昼夜节律与年龄无依赖关系，可能与儿童的自主神经系统尚未发育成熟有关。性别是影响生物节律的另一常见因素。Wilson等[4]发现白天男孩肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌量较女孩高，非杓型血压的发生率也比女孩高。种族差异也会影响生物节律。黑人的非杓型血压发生率高于白人，这与体重、性别和是否患睡眠呼吸障碍无关[5]。体重指数是24小时平均收缩压、24小时脉压和高密度脂蛋白的独立相关因素。体重超重和肥胖患者中白大衣高血压的发病率比体重正常者高，高血压程度要比体重正常者重。肥胖者中非杓型患病率高[6]。夜间工作和跨时区工作也是影响生物节律的常见因素。作息周期发生明显变化，机体的昼夜节律也随之发生改变[7]。药物、暴力等因素也可对其产生影响[4，8]。各种疾病也影响血压的昼夜节律。如在继发性高血压、高血压合并睡眠呼吸暂停、代谢综合征、慢性肾功能衰竭、妊娠性高血压或先兆子痫等患者中均发现昼夜节律异常[9-13]。充分了解不同因素对人体生物节律的影响，对于更好地认识心血管系统的时间生物学特征有重要意义。

血压昼夜节律形成及消失的机制目前尚未完全阐明，可能涉及以下几方面：（1）交感与副交感平衡机制的影响。（2）血管收缩物质和舒张物质的分泌失衡[14]。（3）血液动力学影响。（4）受体力、脑力劳动的控制，特别是体力活动。

昼夜节律是血压的重要特征。异常血压昼夜节律与靶器官损害密切相关，是独立于血压水平之外的心脑血管病的预测因素。非杓型血压患者（即夜间血压下降

3 心率与心率变异性（HRV）的昼夜节律

心率昼夜变化的基本特征是昼高夜低。一般从觉醒前1小时左右心率开始逐渐增快，至觉醒并恢复直立位活动时心率陡增，于上午10-12时达到峰值。此后心率便逐渐减慢，但日间一直维持较高水平。夜间入睡后心率进一步下降，多于凌晨3-4时或觉醒前1-2小时达到谷值[17]。健康成人的HRV表现为日间降低、夜间升高的节律。一般于凌晨3-5时达到峰值，随之在觉醒前后迅速降低，于觉醒3-4 h后即上午10-12时降低至谷值[18]。反映了交感神经活动日间增强、夜间减弱，而迷走神经活动则呈夜强昼弱的特征。HRV这种夜高昼低的变化特征，体现了迷走神经系统对心脏的夜间相对保护作用。HRV的昼夜节律受生理因素如年龄、性别，生活习惯如夜间工作、吸烟等影响，还受到心血管活性药物和多种疾病如缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病等影响。HRV的昼夜节律既能反映其高频变化成分（中位值或均值），同时还能反映其低频变化特征（昼夜分布曲线的振幅与相位），能够更为可靠的反映出心脏自主神经功能的变化情况。HRV昼夜节律对缺血性心脏病有更可靠的预测价值。HRV的时间生物学特征异常可能提示心脏自主神经功能受损，并预示发生心脏事件的危险性增加，但目前还缺乏足够的循证医学证据。HRV生物节律的调控机制也有待于进一步探讨。

4 其它

近年来，对血压昼夜节律及其相关疾病的研究较多，发现如心率、传导功能、心律失常、心肌缺血与梗死、心脏性猝死等，表现出典型的近日节律。目前对各种病理状态如心律失常、心肌缺血与心肌梗死、心脏性猝死等也表现出各自的昼夜节律特征。如研究表明，房颤（PAF）心室律的长期和短期分形尺度指数的昼夜节律都消失了[19]。李波等[20]研究发现 PAF的发作、持续、终止存在一定的昼夜节律变化，发作的高峰时段在凌晨4∶00-6∶00，终止和发作的高峰时段基本一致。熟知PAF的昼夜节律变化可为临床预防PAF的发生及复律等治疗提供一定的依据，可帮助选择导管射频消融的合适病例，寻找一种可靠、高效、重复性好的诱发PAF的方案，并能评价消融的效果。

各种资料显示，心血管疾病存在昼夜节律，许多心血管事件的高发期均在上午，而且在晨间觉醒前后两个小时内的发病率比夜间高2-3倍。在选择药物时，也要结合不同药物作用的昼夜节律来进行选择，我们应该开始应用时间治疗学方法确定药物作用的时间来提高疗效，以降低心脏性猝死的发生率。

综上所述，心血管系统的各种生理病理现象都有其节律性，深入了解它们各自的节律变化，可为临床心血管疾病的预防和治疗提供一定的依据，进而寻找到最佳治疗方案，使患者更大获益。除血压节律研究较深入外，其它及其之间的关系及发生机制还有待于进一步研究。

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