食管裂孔疝误诊为冠心病心绞痛1例

患者，女，63岁。因反复胸痛4周，加重2小时，于2006年11月9日入院。自4周前始无明显诱因反复出现胸痛，以胸骨后为明显，呈针刺样痛，并向左肩背部及左臂放射，每次发作持续1分钟至数分钟不等，与活动无关，无明显规律性，伴胸闷、心悸、气促，每次发作均经舌下含服速效救心丸后缓解。曾多次在当地医院就诊，诊断为冠心病、心绞痛。2小时前突感心前区针刺样疼痛，伴胸闷、心悸、气促、大汗淋漓、恶心欲吐，经舌下含服速效救心丸10丸及消心痛片10mg，症状稍缓解，为进一步诊治入院。既往有慢性胃炎病史。

查体：体温 36.5℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，端坐位，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及音；心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。急查ECG示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变(Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段压低，T波低平)。

临床诊断：冠心病、心绞痛。入院后经给予吸氧、扩冠等治疗，病情略好转。住院期间，多次胸痛发作，查ECG均无动态改变，静滴硝酸甘油疗效欠佳。经仔细询问病史并观察发现，患者胸痛与改变有关，考虑为食管病变；予行X线食管钡餐造影及胃镜检查，均提示为：食管裂孔疝。经给予口服颠茄合剂、氢氧化铝凝胶、雷尼替丁胶囊、吗叮啉片等治疗1周后，患者胸痛消失，病情好转出院。

讨 论

食管裂孔疝(HH)可完全无症状，部分患者有胸骨后痛和反胃等表现，应了解上腹部或胸骨后疼痛发作的时间，与进食及的关系，有无放散等。

对引起胸痛的原因缺乏足够的认识及系统的分析，忽视胃镜、X线食管钡餐等辅助检查，是造成本病例院外误诊的主要原因。胸痛是冠心病心绞痛的主要表现之一，但胸痛并非仅来源于心脏，还可来源于其他组织。据文献报道消化源性胸痛最为常见，占非心源性胸痛50%。而由食管疾病引起的胸痛占相当高的比率，首次以心绞痛就诊的患者中，有10%～20%是由食管疾病引起。

HH多见于中老年人，且年龄越大发病率愈高，女性多于男性，按其病症不同可分为食管胃滑脱疝、食管裂孔旁疝及混合疝，确诊主要依靠X线食管钡餐造影及胃镜检查。HH可刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉供血不足，本例ECG改变可能与此有关。约1/3HH患者有心脏病症状如心前区疼痛、胸骨左右疼痛，有时疼痛可放射至肩部、背部、臂部、手部、颈部等处，疼痛性质多为烧灼痛、偶有绞痛或针刺样痛，伴心悸、胸闷、常易误诊为冠心病心绞痛。HH与心绞痛鉴别要点是：HH所致胸痛呈规律性，多在夜间发作，与改变(卧位及弯腰)有关。HH治疗以内科治疗为主，包括降低腹压、防止反流、药物对症治疗、饮食调节。药物治疗以制酸及促进食管、胃排空药物为主。外科手术治疗虽可纠正裂孔疝的解剖缺陷，但术后复发率高达50%。

总之，加强对食管裂孔疝临床特点的认识，临床上对有胸痛或心前区不适的病例应全面采集病史，结合发病诱因及伴随症状，必要时行胃镜、X线钡餐造影、B超等检查，方能作出正确诊断，避免误诊。