急性心肌梗死漏误诊12例分析

[中国分类号]R541[文献标识码]B[章编号]1185―1672(2007)―06―0564―02

作者单位：445600　湖北省咸丰县人民医院内科

急性心肌梗死(AMI)为临床常见心血管急症，随着近年来医学技术的发展，AMI的治疗有了很大的进步，但在临床上有些急性心肌梗死患者往往症状不典型而导致误漏诊，贻误了最佳治疗时机，为了更好地掌握AMI的早期诊断，降低漏误诊率，回顾2000年3月至2007年1月共收治急性心肌梗死患者216例发现首诊时延误或漏诊12例，误诊率5.56％。现就其误诊漏诊原因分析如下。

1　临床资料

本组12例AMI患者，男性8例，女性4例，年龄36～78岁，平均59岁，其中有冠心病病史者6例，高龄病人5例(年龄>70岁)，发作时无胸痛者3例。而表现为其他部位的疼痛，如牙痛、上腹疼痛、左肩部疼痛，或仅有胸闷、气短、呼吸困难等不适。提供冠心病史3例，高血压病史2例，糖尿病史4例。

2　结果

本组误诊为消化性溃疡4例，返流性食管炎2例，急性胰腺炎1例，上呼吸道感染2例，胸膜炎1例，短暂脑缺血发作1l例，肩周炎1例。

3　讨论

从本组12例误诊、漏诊病例中可以看出痛觉不明显以胃肠道症状为主要症状或伴发脑血管疾病及心力衰竭为误漏诊的主要原因，特别是老年患者及糖尿病患者，无典型AMI症状时极易误漏诊。

3．1老年AMI患者老年AMI患者临床表现不典型，胸痛者较少见，且随年龄增长而胸痛者减少。而且老年AMI的心肌酶谱常不够典型，肌酸磷酸激酶(CPK)峰值偏低，有时甚至无改变，老年人由于心脏代偿功能较差或有其他原发的心肺疾患，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、脑血管意外等，易掩盖AM／症状，导致误诊，或直接以心衰、休克、意识障碍为首发症状，易将医生思维与其原发病联系在一起而导致漏误诊。

3．2以胃肠症状为主要表现的AMI由于心肌梗死胃肠道血液循环障碍及迷走神经反向对消化道的作用，致上腹部不适、恶心、呕吐，迷走神经传人纤维起源于心脏后下壁表面，心脏缺血缺氧时的刺激，常是心脏后下壁梗死时产生腹痛、恶心、呕吐的原因，在本组病例中，曾有4例误诊为胃肠道疾病，在误诊比例中最高，应引起重视。

3．3以脑血管病症状为主要表现的AMI在小组病例中有3例以脑卒中为主要表现，通过心电图动态观察及心肌损伤标志物(心肌酶谱、肌钙蛋白)检验而得以确诊AMI，中老年患者心肌梗死前常存在不同程度脑动脉硬化和供血不足，一旦发生AMI，因心输出量降低，使脑的血液供应骤降，脑组织因严重缺血缺氧，可出现缺血性脑卒中征象，即所谓心、脑卒中，另外，AMI使脑灌注减少和血流缓慢，也可诱发脑血栓形成。

3．4以呼吸道症状为主要表现本组病例中有2例以呼吸道症状为首发症状，误诊为慢性支气管炎、肺心病、右心衰，其特点为均无明显胸痛等典型AMI表现，而以气喘、胸闷、咳嗽等为主要表现，且既往均有慢性支气管炎病史，入院后抗感染、止喘治疗效果差，反复观察心电图演变及心肌酶学、肌钙蛋白检验确诊为急性心肌梗死。老年人常有多种疾病同时存在，特别是有不同程度的慢性咳嗽、咳痰更为常见，而老年AMI时，易并发心排血量下降，心脏舒张末期压力增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难发生或加重，就诊时因胸痛不明显而误诊。

综上所述，尽管心肌梗死误诊病例不断报道，而误诊病例仍时有发生。其主要原因：(1)首诊医生工作不够认真、不够仔细。接诊患者时未详细询问病史和认真体格检查。鉴别不清时也未予以必要的辅助检查，如心电图及心肌酶，尤其是肌钙蛋白和肌红蛋白测定，在急性心肌梗死发病0.5～4h即可出现明显异常改变，对于急性心肌梗死的早期诊断具有重要意义。(2)临床经验不足，跨专业水平有限。对于不典型心肌梗死缺乏认识，既没有全面分析病情，又缺少必要的动态观察。心电图对AMI的确诊率约为60％左右，对定位的可靠性仅为50％左右，因此，容易造成心电图检查结果的假阳性或假阴性，从而进一步使临床上误诊或漏诊。提醒我们在临床工作中对于一时难以明确诊断时，最好让患者住院观察。除给予必要的辅助检查外，应邀请有关专业大夫会诊，以减少误诊和漏诊。