经外周静脉置入中心静脉导管所致静脉炎的原因分析及处理

关键词经外周静脉置入中心静脉导管;静脉炎;护理

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)为需要反复多次进行化疗的肿瘤患者提供了可靠的静脉通道,减轻了患者的痛苦,提高了护理安全,同时也减轻了护士工作压力[1]。但同时也可引起多种并发症,静脉炎是常见的并发症之一,若处理不当,会增加患者痛苦,影响正常治疗,加重患者经济负担。我院从2008年起1月至2009年1月通过对PICC101例患者进行插管和维护,积累了一定的临床护理经验。现将临床应用中静脉炎的原因及处理等报道如下。

1临床资料

我院自2008年1月至2009年1月共为患者置人PICC101例。男59例。女42例。年龄31～78岁。肺癌56例,消化道癌30例,卵巢癌9例,鼻咽癌6例,采用德国贝朗公司生产的cavafix导管45CM长度,导管材料-certon聚氨基甲酸乙酯(PUR)PICC管及采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管(型号为4Fr)PICC管。PICC留置时间90d～365d,置管长度40cm～50cm。

2静脉炎发生情况

发生机械性静脉炎11例(其中9例采用材料PUR管,2例采用材料硅胶管),化疗后血栓性静脉炎5例(PICC导管末端在锁骨下静脉,采用材料PUR管),穿刺点感染6例,细菌性静脉炎1例(患者出院后穿刺点出血、更换辅料超过10天)。

3静脉炎原因分析及处理

3.1机械性静脉炎

表现为沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状,触摸有一条硬条。

3.1.1机械性静脉炎产生原因

机械性静脉炎的发生在置管2周内,属于无菌性炎症,是由于导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激而引发的血管变态反应。机械性静脉炎的发生与选择导管粗、PICC材质过硬、选择非硅胶材料有关;与穿刺部位的选择、穿刺者的技巧、病人的情绪有关[2]。

3.1.2 机械性静脉炎的预防及处理

3.1.2.1 心理疏导

由于多数病人首次置管,对PICC置管过程不了解易产生恐惧、焦虑等心理反应,置管过程中的疼痛引起血管收缩,增加了导管与血管内膜的摩擦而导致机械性静脉炎的发生。因此,我们在置管前认真评估患者的一般情况和静脉情况,告知其PICC的适应症、优点、缺点,可能导致的并发症,并充分告知病人PICC置管穿刺程序,做好心理护理,使患者配合穿刺,降低心理反应。

3.1.2.2 穿刺部位选择

为了防止或减少机械性静脉炎的发生,置管操作由获得PICC穿刺证书的专职护士按操作规程完成,选择肘部静脉(贵要静脉、肘正中静脉和头静脉)穿刺,其中贵要静脉管径粗、直、最短、静脉自下而上逐渐变粗,静脉瓣少,且在置管下是导管头部到位最直、最短的途径,故作为首选血管[3]。发生机械性静脉炎几率较低。而头静脉表浅、有分支、且静脉自下而上逐渐变细、静脉瓣多,增加置管难度易发生机械性静脉炎。最佳穿刺点为肘窝下2横指处,便于患者肘部弯曲活动(不超过90度),以免导管弯折,影响导管使用寿命。

3.1.2.3 导管选择

穿刺前根据患者的静脉血管情况,合理选择静脉穿刺导管的种类和型号。目前,临床上最新选用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管,选用硅胶材料、刺激小、导管口径相对血管细,硅胶细口径PICC导管是一种极柔软的高弹性亲水性导管,对血管和周围组织损伤极小,临床使用大大减少机械性静脉炎的发生。

3.1.2.4 置管后的健康教育

置管后必须X线定位,确认导管位置正确方可使用导管。操作者及时、认真填写PICC穿刺记录单,向患者及家属进行置管后教育。为预防机械性静脉炎的发生,指导患者及家属可以在穿刺24小时后(穿刺点不出血的情况下)在穿刺点贴膜上方至肩关节予湿热敷,每天4次,每次20分钟;置管侧手有一定节律做握拳/松拳活动。每天4次,每天20分钟。

3.1.2.5提高穿刺技巧

置管过程严格执行无菌操作并按护理部制订操作规程执行。

3.2 血栓性静脉炎

患者表现为置管侧手臂肿胀,疼痛,皮肤颜色、温度改变。

3.2.1 血栓性静脉炎发生原因

常发生在置管后期。导管的型号选择不当、静脉较细而选择导管较粗;反复的穿刺损伤血管内膜形成血栓;封管技术不佳使血液反流,造成导管内或导管末端形成血栓,在冲洗导管时进入静脉,常见于末端开放式导管置管;化疗药物刺激和患者血液的血凝度过高有关。

3.2.2 血栓性静脉炎预防和处理

根据患者静脉血管粗细选择适的导管;为提高护理人员穿刺水平和封管技术,护理部对操作护士进行规范化、标准化的培训;鼓励患者适当活动置管侧的肢体,保持血液流畅;导管内血栓及时抽出;对高血凝状态的患者,穿刺前用肝素稀释液浸泡导管,置入肝素稀释液浸泡过的PICC导管,能有效减低血栓的发生率;不同部位血管的血流量不同,外周静脉血流量为1ml/min,锁骨下静脉血流量1500ml/min,中心静脉血流量2500ml/min。所以锁骨下静脉和上腔静脉血流量相差很大,而化疗药物对血管有很大刺激性,这可能是局部出现静脉炎的原因之一。故PICC置管末端最好在上腔静脉,有利于降低血栓性静脉炎的发生。我们对5例血栓性静脉炎患者采取24小时金黄膏外敷,并指导其每天淋浴,一般在7天内基本好转。

3.3 细菌性静脉炎

患者表现为沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状,皮肤温度升高,使用导管后发热、严重者出现寒战、高热等不适。

3.3.1 细菌性静脉炎发生原因

肿瘤患者化疗后,营养状况较差,骨髓抑制,白细胞下降,导致免疫力低下,致病菌易于入侵;PICC置管是侵袭性操作,若无菌操作不严格,会在操作过程中将细菌带入血循环,由于长期留置,易成为细菌感染通道;留置期间敷料更换不当、肝素帽消毒不严未及时更换等易使细菌入侵。

3.3.2 细菌静脉炎预防和处理

预防为主。操作者严格执行无菌操作技术,严格操作流程。PICC维护每周一次,包括局部消毒、更换贴膜、更换肝素帽、冲洗导管、处理并发症,观察有无红肿、分泌物及渗漏,记录导管维护日期、维护内容、上臂臂围、外露导管的长度等。对发生的1例细菌静脉炎患者,我们分析发生原因主要是患者化疗后出院,穿刺点出血未及时更换辅料,加之PICC维护超过10天,故PICC维护冲洗导管后出现发热,给予静滴抗生素3天,并予每天更换辅料,穿刺点外涂百多帮药膏,2天后患者体温降至正常,7天后静脉炎好转,为了更好的方便病人,我们医院开设了PICC门诊,制作PICC健康教育手册,教育患者注意个人卫生习惯,日常生活注意事项、导管的自我观察以及感染预兆的及时发现,并留有我们科室的联系电话,方便患者随时咨询。

4小结

PICC目前广泛应用于肿瘤患者的化疗等,重视PICC的插管与维护,严格执行PICC操作规程,严格无菌操作技术,合理选择导管及穿刺静脉,努力提高护士技术水平,减少PICC留置后静脉炎等并发症的发生,可以提高PICC的使用率,减轻患者反复穿刺的痛苦,降低医疗费用,减轻护士工作压力,提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 胡雁等.实用肿瘤护理[m].上海,上海科学技术出版社,2007.10.

[2] 吕胥红.PICC置管致机械性静脉炎原因分析及护理对策[J].天津护理。2007.1(12).

[3] 薛嵋等.经外周静脉置入中心静脉导管插管门诊的建立与管理,上海护理,2008.3.