颈内静脉插管导管误入锁骨下静脉3例报道

【中图分类号】R512.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2012）05-0092-02

【摘要】目的：探讨颈内静脉置管误入锁骨下静脉的原因及处理方法。方法：按Seldinger 氏法行右侧颈内静脉置管术。结果：2例病人导管误入锁骨下静脉。结论：2例病人均考虑出现颈内静脉、锁骨下静脉的变异，在行血液净化治疗中出现静脉压异常增高，均拍摄X光片，证实导管确误入锁骨下静脉，并给予及时调整。

【关键词】颈内；锁骨下；静脉；导管

颈内静脉插管是中心静脉插管最常选用的部位，特别是右侧颈内静脉因插管成功率高、并发症少，临床应用方便，深受临床医生的广泛应用。我们在为患者进行人工肝、人工肾治疗时采用颈内静脉插管建立血管通路，有2例导管误入锁骨下静脉，现报道如下：

1病例1

患者邢某，女，51岁 诊断：肾综合症出血热。该患5天前无明显诱因发热，体温高达38.5℃，伴有头痛、咽痛，自疑为上感，给予对症治疗。3天后病人出现腰痛，并逐渐出现少尿至无尿。于2007年12月9日收住院。入院时查体：T：37℃ P：58次/分 R：18次/分BP：120/80mmHg病人意识清楚，精神不振，针刺部位可见淤斑，颜面及球结膜水肿。无皮肤潮红。上腭可见点状出血点。心肺正常。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，四肢无浮肿。双肾区叩痛阳性。辅助检查： WBC： 13.8×109/L BUN：28.3mmol/L Cr：665ummol/L 出血热抗体阳性，诊断：出血热肾综合征、急性肾功能衰竭。治疗：给予稳定内环境、促进肾功能恢复、利尿、导泻、急诊血液透析。为建立血管通路行右侧颈内静脉插管，于2006年12月9日应用Seldinger氏法在右颈内静脉顺利插入12F长17cm双腔静脉导管，并立即进行血液透析治疗。治疗中导管动脉端引血顺畅，在增大血流量时每分钟100ml，但导管静脉端血液回流阻力增大，静脉压超过200mmHg。插管局部无异常变化，根据以往的经验分析有可能是导管误入锁骨下静脉，故立即进行调整，将导管穿刺部位严密消毒后，将导管向外撤出约10-12cm旋转180度再缓慢向里送入导管，将导管固定后再行血液透析治疗，此时动脉端向外引血通畅，静脉端回血无任何阻力，血流量在200ml/分时静脉压约60mmHg，病人无任何不良反应，证明导管确实误入锁骨下静脉。

讨论：建立良好的血管通路是保证各种血液净化治疗顺利进行的必备条件之一，在建立中心静脉插管中颈内静脉是当前首选血管，而且多选取右侧颈内静脉，因为右侧颈内静脉、头臂静脉与上腔静脉几乎成一条直线，在操作时非常容易将导管送入上腔静脉，插管成功率高，血流通畅，并发症少。以上2例在进行操作时无任何特殊异象，导管插入后在进行治疗时静脉压异常增高，间接提示导管位置异常，经拍摄X光片得以证实导管已误入锁骨下静脉。其发生原因可能为：①此2例患者颈内静脉、锁骨下静脉走行有变异，在送入导丝时误入锁骨下静脉。②在操作时，导丝前端有一个J型弯曲，送入导丝时前端的弯曲尖端可能正对向右锁骨下静脉，而误入锁骨下静脉。

颈内静脉插管导管误入锁骨下静脉后，导管的静脉端血液回流时增加了体外循环的静脉压，是由于导管静脉端血液回流时血液逆向体循环的血流而致静脉压增高。由于锁骨下静脉血液是回心血流，从导管静脉端送回的血液流经导管动脉侧孔时又被引出体外形成了血液重复循环，从而影响了血液净化的治疗效果。因此在颈内静脉插管后进行血液净化治疗时如有异兆均应拍摄X光片，以证实导管的位置，必要时应在X光下进行中心静脉插管的操作。如确实有导管走向异常，应给予及时的调整，以保证治疗的效果。