新型农村医疗合作补偿方案

编者按：本文主要从基金筹集；基金分配；医疗费用补偿；相关规定几个方面进行阐述。其中，主要内容包括：基金筹集，新型农村合作医疗实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制，补偿模式，住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊统筹；基金分配，主要有门诊基金、风险基金、大病统筹基金几种；医疗费用补偿，门诊统筹费用补偿、大病统筹补偿、住院分娩补偿等；相关规定，同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除、因工（公）伤、机动车交通事故、违章作业、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、斗殴等原因所导致产生的各项医疗费用和不属于自然疾病或病理范畴疾病所致的外伤所发生的医疗费用不予补偿、已参加商业医疗保险和在校学生医疗保险的人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件报销，由商业保险单位在发票复印件上加盖公章，并注明保险单和报销单的编码，以及注明经手人姓名、联系电话等以便查询、严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》、转诊转院规定详见《*县新型农村合作医疗转诊转院管理暂行办法》等。具体材料请对照下面：

按照《*省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的要求，保证在基金安全的基础上让参合农民群众最大程度的受益，根据我县2009年度新型农村合作医疗运行情况，经认真测算，制定如下补偿方案。

一、基金筹集

（一）资金筹集：新型农村合作医疗实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。2010年度中央财政补助参合农民每人每年60元，*省、*县财政共补助每人每年60元，参合农民每人每年交纳20元。全县农业人口共有280764人，因考虑到筹资水平有所提高，2010年参合率按照90%计算，参合人数应为252688人。筹资总额达35376320元，其中：中央财政补助15161280元;地方财政补助筹资15161280元;个人筹资5053760元。

（二）补偿模式

住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊统筹

二、基金分配

（一）门诊基金

门诊统筹基金按每参合农民25元统筹，共计6317200元。供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿，占当年总筹集基金的17.86%。

（二）风险基金

2010年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10%。2007年已提取筹集资金总额的4%，提取资金455174元；2008年将按筹资总额的3%提取,提取资金626688.9元；2009年已提取风险基金3%，提取资金1341057.1元；2010预计提取风险基金为：35376320元x10%-455174元-626688.9元-1341057.1元=1114712元。风险基金规模根据每年筹资总额的变化适时调整，以保持应有的规模。

（三）大病统筹基金

大病统筹基金为基金总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的部分。大病统筹基金共计27944408元，占基金总额的79%具体划分为：住院补偿基金，特殊重大慢性病大额门诊补偿基金和正常产住院分娩定额补助基金三部分，分别用于参合农民住院补偿、慢性病大额门诊补偿和正常产住院分娩定额补助。

三、医疗费用补偿

（一）门诊统筹费用补偿

参合农民在*县境内乡、村两级定点医疗机构就医的门诊费用，按照《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省乡村医生基本用药目录》及《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》予以报销药费、检查费、治疗费等。

1、报销程序：参合农民持合作医疗证、身份证或户口本在定点村卫生室或定点卫生院就诊时实行即诊即报，由该定点医疗机构先垫付补偿金并在合作医疗证上核销。定点乡医或定点卫生院定期将门诊补偿情况登记表、处方、门诊补偿情况汇总表等相关资料送至该乡镇驻地合作医疗办事处，合作医疗办事处人员将初审结果通过网络传至县合管中心。办事处人员每月持相关资料（门诊补偿登记表、门诊补偿汇总表、处方等）到合管中心核销一次。县合管中心根据原始资料结合网络进行复审后，将复审结果报财政部门审核并将补偿资金由银行拨付到定点医疗机构的银行帐户。

2、报销标准：门诊统筹以个人为单位，不可以共用。每人每年最高报销限额为40元，不设起付线，报免比例为30%。家庭门诊帐户基金未使用或有结余的，可以用于门诊统筹的自费部分，但不得顶替下一年度个人缴费。

（二）大病统筹补偿

1、住院费用补偿

（1）报销范围：参合农民在*县境内定点医疗机构及经批准到市内、省内定点医疗机构及省外医疗机构住院所支付的药费、住院费、手术费、检查费、治疗费等，按照《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》范围予以报销。

（2）县内住院报销程序：在县内各级定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报制。即患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证和户口簿，并向医院足额交付押金。患者出院后，由定点医院合作医疗专职人员或办事处人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，由定点医院先行垫付补偿资金支付给患者，在合作医疗网络管理系统上进行登记录入，打印出补偿结算清单，让患者签字，同时在合医证上进行核销。合作医疗办事处持相关资料（正式发票、费用清单、补偿结算单、诊断证明、身份证复印件等）每月到合管中心核销一次。合管中心审核人员根据原始资料结合网络进行复审，复审后将复审结果报财政部门审核，开具支付凭证后，由银行将资金拨到定点医疗机构的银行帐户。

（3）域外住院报销程序：经批准到域外医疗机构住院治疗的人员，外出打工及因事外出患急病在域外医疗机构住院的人员，出院后15日内，由本人或家属持电脑打印住院收费机打发票、住院费用一日清单、诊断证明、病历复印件（病历首页、医嘱单、辅助检查报告单、出院小结）、身份证（户口簿）、合作医疗证、转院证明、村委员会证明、打工单位证明（外出务工）、粮补存折到户口所在地乡镇卫生院合作医疗办事处进行初审后,由办事处人员将医疗费用录入网络管理系统后报县合管中心复审。复审合格后将复核结果报财政局，财政局将补偿金负责打入个人粮补存折。

（4）报销标准：

在县内定点乡（镇）卫生院住院起付点为150元，可报销起付点以上部分的75%。

在县内定点的县级医院住院起付点为400元，可报销起付点以上部分的65%。

在市内定点医院住院起付点为1200元，可报销起付点以上部分的55%。

在省内定点医院住院起付线为2000元，可报销起付点以上部分的45%。

在省外医院住院起付线为3000元，可报销起付点以上部分的35%。

2、慢性病大额门诊费用补偿

2010年度我县将以下20种慢性病列入补偿范围：

（一）1、高血压（三期）2、脑血管后遗症；

3、糖尿病伴并发症4、心肌梗塞

5、慢性心功能衰竭6、慢性肺原性心脏病

7、再生障碍性贫血8、慢性肾小球肾炎

9慢性中及重度病毒性肝炎

10、肝硬化11、甲状腺病

12、精神病13、活动性肺结核

14、糖网病

（二）15、恶性肿瘤放化疗16、肾病综合征

17、红斑狼疮18、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂。

（三）19、白血病20、尿毒症肾透析

慢性病大额门诊补偿标准按照2010年慢性病补偿方案执行。

参合患者治疗慢性病发生的门诊医疗费用，先由参合者个人垫付，报免时将诊断证明、门诊病历手册、处方、有效微机打印发票、合作医疗证、身份证或户口本复印件报送户籍所在的乡镇办事处，乡镇办事处按照医学标准初审后，统一收集报送县合管中心，县合管中心认真审查，核定补偿金额。

3、住院分娩补偿

为鼓励孕产妇住院分娩，保障母婴安全，对计划内正常产住院分娩的产妇给予100元的定额补助。对计划内的剖腹产住院产妇给予800元的定额补助。

4、封顶线

参合农民年度医疗费用补偿不分医疗机构级别累计不超过40000元，包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和二次补偿等。

四、相关规定

（1）同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

（2）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（3）2010年因工（公）伤、机动车交通事故、违章作业、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、斗殴等原因所导致产生的各项医疗费用和不属于自然疾病或病理范畴疾病所致的外伤所发生的医疗费用不予补偿。

（4）已参加商业医疗保险和在校学生医疗保险的人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件报销，由商业保险单位在发票复印件上加盖公章，并注明保险单和报销单的编码，以及注明经手人姓名、联系电话等以便查询。

（5）严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》。县级医院目录内药品使用率达到90%以上，诊疗项目使用率达到85%以上；乡镇级医院药品使用率达到96%以上，诊疗项目使用率达到90%以上。

（6）转诊转院规定详见《*县新型农村合作医疗转诊转院管理暂行办法》。

（7）本补偿方案自2010年1月1日起施行，执行中出现的具体问题由*县新型农村合作医疗管理中心负责修订、解释。