新型农村合作医疗补偿实施方案

一、指导思想

在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）引导患一般常见病的参合农民首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。

（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者的经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医疗费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在提取当年筹资总额的10%。由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。

四、住院补偿

（一）起付线和补偿比例。在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表：

上表说明：

1、多次住院分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

2、五保户住院报销比例：乡镇卫生院为90%，县级和县外医疗机构为上表中的补偿比例提高10个百分点。五保对象门诊费按每人每年200元实行包干，由民政部门城乡医疗救助资金和新农合资金各承担一半。

3、参合农民在县外（省内）非协议的定点医疗机构住院，上表中的补偿比例下调5个百分点；在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。参合农民在县外就医原则上应在二级以上公立医院（急诊除外），参合农民在省外二级以上公立医院（非协议）发生的住院费用按照非协议的定点医疗机构报补。

4、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

（二）大病保底补偿。“保底补偿”是指：实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于下表中所列的保底补偿百分比例，则按住院总费用乘以保底补偿比例计算其补偿金额（但仍然扣除起付线金额）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为10万元。

（四）大病救助。对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”。具体救助方式和金额，按省民政厅、卫生厅、财政厅等部门文件执行。

（五）二次补偿。如果年底基金结余较多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。

（六）住院分娩补助（补偿）。参合产妇住院分娩定额补助300元，手术产400元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。参合产妇办理报销补偿时需提供以下材料：

1、《*县新型农村合作医疗就诊卡》；

2、《出生医学证明》；

3、住院医药费收据、费用清单和出院小结。

（七）意外伤害住院补偿。

1、对有责任的各种意外伤害[如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等]，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关证明材料。

因外伤申请住院补偿者均须提供其《*县新型农村合作医疗就诊卡》、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构和相关部门调查备用。县级新农合经办机构和相关部门应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行调查核实，排除责任外伤。

2、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用起付线以上的部分，可按30%比例给予补偿，封顶线为1万元。

3、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示30天，接受监督。公示结束后，县合管办会审后方可发放补偿款。

五、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例按50%计算，半年结报一次，补偿金额每人年累计封顶线为2500元。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合症、抑郁症。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必需的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。

（二）普通门诊补偿。新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例切块，用作门诊统筹资金。门诊统筹资金由县合管办统一管理，只用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，超支不补。

门诊费用补偿不设起付线，实行按比例封顶补偿。国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药品费用及其他新农合目录内项目，单次门诊费用补偿比例：村级35%、乡镇35%、县级30%。单次门诊费用补偿封顶额村、乡、县分别为10元、15元、18元（纯中药门诊处方的补偿封顶额提高2元）。以户为单位，人均年补偿封顶额30元，家庭成员之间可以互相使用，全年最高补偿额为30元乘以其家庭成员人数。在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

六、不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围

（一）不予支付费用的诊疗项目

1、服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等；

（2）自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等；

（3）病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等；

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目；

（2）各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目；

（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；

（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目；

（5）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等；

（6）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等；

（2）除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植；

（3）前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；

（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；

（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目；

（6）各种不育（孕）症、障碍的诊疗项目；

（7）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

5、其他

（1）因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、非住院分娩发生的费用和性传播疾病引发的诊疗项目；

（2）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；

（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；

（4）使用非《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2008年版）》和《国家基本药物目录》内的药物；

（5）未纳入物价政策管理的诊疗项目；

（6）属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

（二）支付部分费用的诊疗项目

1、诊疗设备及医用材料类

（1）应用γ－刀、X－刀、X－射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗项目；

（2）体外震波碎石与高压氧治疗项目；

（3）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料；

2、治疗项目类

（1）心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目；

（2）心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；

（3）冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目；

（4）各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

（5）血液透析、腹膜透析治疗项目。

对以上支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

（三）不予支付费用的医疗服务设施范围

1、就（转）诊交通费；

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费；

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等；

4、门诊煎药费、中药加工费；

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；

6、非治疗性膳食费；

7、鲜花与插花费；

8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用；

9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；

10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

七、其他补偿

（一）《国家基本药物目录》和《安徽省新农合药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

定点医疗机构《安徽省新农合药品目录》外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。村卫生室不得使用目录外药品。对超过规定比例的目录外药费，县合管办从回付其“即时结报”垫付款中全额扣除。

（二）在定点医疗机构住院期间使用的符合《安徽省新农合药品目录》的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，补偿比例可提高10个百分点。属于《国家基本药物》范围的中药只执行基本药物补偿比例。

（三）参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，比照同级医院纳入住院补偿。

（四）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

（五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为35%（不设起付线），最高补助额仍按省残疾人联合会、卫生厅、劳动和社会保障厅、财政厅《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔2009〕615号）执行。

八、补偿程序

参合门诊病人在县内定点医疗机构就诊，定点医疗机构当场垫付应该补偿的门诊医药费用，得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。垫付的费用由医疗机构与县合管办结算，定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“医药费收据”、“收费清单”或“专用处方”等材料向县合管办申报资金。

参合农民在即时结报的医疗机构住院，先垫付医疗费，出院时在该医疗机构直接报销医疗费；在县外以及县内非即时结报的医疗机构就诊所发生的医疗费用先由个人支付，出院后持《*县新型农村合作医疗就诊卡》(IC卡)、收费收据、费用清单或新型农村合作医疗专用处方、出院记录等相关资料到乡镇合管办申请办理补偿。每月5日、15日、25日为乡镇合管办受理日，受理后由初审员和卫生院院长初审签字，乡镇合管办主任复审并加盖乡镇合管办公章，报县合管办审批后，由乡镇合管办进行公示，兑现农民医疗费补偿金。

参合农民参合年度内发生的住院费用报补截止时间至下一年度的3月30日。

本方案从2010年1月1日起执行。过去其它文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

本方案由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。