新型农村合作医疗补偿方案

一、筹资标准

20*年我市参合农民筹资标准由年人均50元提高到100元。今年，参合农民个人缴费仍10元，财政补助新增部分除省财政补贴外，由市、市（县）区财政分别承担30%和70%。

二、补偿模式

今年全市统一实行门诊统筹和住院统筹补偿模式，取消家庭帐户。为保证参合农民及时足额报销上年度家庭账户结余资金，参合农民门诊就诊时，必须先使用家庭账户结余资金，报销按20*年有关政策执行，家庭账户资金使用完再使用门诊统筹资金，家庭账户资金可一次报销，到20*年年底结束使用。

三、补偿标准

（一）门诊补偿

1、门诊补偿在村、乡镇和市（县）、区级定点医疗机构实行，除门诊大病外，在市级（含市级）以上医疗机构发生的门诊费用不予补偿。

2、门诊补偿不设起付线。

3、补偿比例：去除自费部分后村级补偿10%，乡镇级补偿20%，市（县）区级补偿15%。

4、门诊补偿设封顶线，市（县）、区以下定点医疗机构合计封顶215元，其中，村级定点机构15元，市（县）、区和乡镇两级定点医疗机构封顶200元。

5、参合人员年内没使用门诊统筹基金的，基金不能结转到下一年使用。

（二）住院补偿

1、起付线：乡镇级定点医疗机构50元/次，市（县）、区级定点医疗机构100元/次，市级定点医疗机构300元/次，市级以上医疗机构500元/次。一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

取消农村医疗救助对象在市（县）、区内定点医疗机构就诊补助的起付线。

2、补偿比例：住院费用去除自费部分及起付线后具体补偿比例为：乡镇级：0-1000元，补偿60%，1000-3000元补偿65%，3000元以上补偿70%；市（县）、区0-1000元补偿50%，1000-5000元补偿55%，5000元以上补偿60%；市及市以上0-5000元补偿40%，5000元以上补偿45%

（三）封顶线

住院全年累计补偿封顶线2.6万元。

四、门诊特殊大病补偿

（一）门诊大病补偿。本方案门诊特殊大病特指如下七种：慢性肾功能衰竭（尿毒症）血液透析、恶性肿瘤放化疗、碎石、门诊介入治疗、伽玛刀治疗、糖尿病慢性并发症治疗、各种器官和组织移植术后抗排异的门诊大病治疗，其费用按住院补偿办法执行。

（二）对患有精神病和结核病等法定传染病的参合农民，在市级专科定点医疗机构就诊的，其门诊药费补偿、住院起付线、住院费补偿按乡镇级补偿标准执行。

五、诊疗项目和药品目录

（一）诊疗项目

按照省卫生厅、省财政厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗项目范围的通知》（辽卫函字[20*]438号）有关规定执行。

（二）药品目录

市级以下定点医疗机构统一执行省卫生厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗药品修订目录（试行）的通知》（辽卫函字[2006]178号），市级以上定点医疗机构执行省劳动和社会保障厅《关于印发辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（辽劳社发[20*]38号）。

六、补偿办法

（一）参合农民在*地区定点医疗机构就诊，全部实行即时出院即时结算，定点医院垫付补偿资金。

（二）到*市以外定点医疗机构就诊的农民，先由个人垫付医疗费用，出院后到本市（县）、区新农合服务中心（人寿保险公司）按规定报销。

七、转诊管理

参合农民到*市定点医院住院就诊取消转诊，市级定点医院必须在当日通过网络或电话等向市（县）、区新农合监管办报参合患者住院信息；参合农民在本市（县）、区范围内定点医院看病取消转诊，相邻市（县）、区可互相认定定点医疗机构，以方便参合农民就医；到*市以上医保定点医院就医需到市（县）、区指定的医院出具转诊证明，并到本市（县）、区新农合监管办审批。

八、定点医疗机构管理

市（县）、区内定点医疗机构由市（县）、区新农合监管办确定，报市新农合监管办备案；市级定点医院由市新农合监管办确定。市新农合监管办按照有关要求可以审查、调整、取消各级不符合标准的定点医疗机构。

九、有关要求

全市实行统一的新农合实施方案，新农合监管办要与定点医疗机构重新签订新农合服务协议，并监督检查服务协议执行情况。定点医疗机构必须使用全市统一的新农合打印收据，一式三份，市（县）、区新农合管理中心、定点医疗机构、患者各一份；补偿费用必须在新农合证上记录；补偿款必须由患者签名领取。

十、方案实施时间

本方案自20*年4月1日起执行。