新型农村合作医疗补偿方案(县)

为进一步加强全县新型农村合作医疗工作的管理，完善方案，提高农民群众政策受益度，保障新型农村合作医疗工作规范、持续、健康发展，根据中央、省、市的要求和*县新型农村合作医疗制度实施意见，结合*县实际，制定本方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观和党的十七大精神，进一步深化农村卫生体制改革，加大支农力度，有效遏制农民群众因病返贫、因病致贫现象的发生，提高群众的健康水平和生活质量，促进全县农村经济可持续发展。

二、基金组成和统筹模式

*县新型农村合作医疗基金由中央及地方财政配套资金、农民参合金和其它资金组成。2009年中央、省、市、县财政为参合农民每人补助80元，个人缴纳20元，年人均筹资总额100元。为强化管理，基金由风险基金、家庭帐户基金和大病统筹基金三块组成，根据互助共济，以住院统筹为主的原则，采取“大病统筹加门诊家庭账户”的模式进行管理。

（一）风险基金。根据省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财社〔2005〕43号）要求，按年筹集基金总额的3%提取作为风险基金，缴存至省新型农村合作医疗风险基金专户，风险基金累计提起不超过年筹集总额的10%。当基金发生风险时，由县合管委按照有关规定申请使用。

（二）家庭账户基金。家庭账户基金为筹资总额的20%，以户为单位，按每人20元核算，统筹用于家庭成员在县、乡、村三级医疗机构门诊医药费用减免，也可冲抵住院费用自付部份，用完为止。家庭账户结余可结转至下一年使用，但不得用于冲抵下一年个人缴纳的参合金。

（三）大病统筹基金。年筹资总额扣除风险基金和家庭账户基金后的剩余部分和上年度结余基金的总和为大病统筹基金。该基金用于住院、慢性病门诊等的补偿费用，但不得用于健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。

三、门诊补偿

（一）一般门诊费用直接从家庭账户余额中减免，用完为止。各级定点医疗机构必须因病施治、合理用药、合理收费，认真审查，确保人、证、病、医相符，并在参合患者的《合作医疗证》上认真填写家庭账户补偿减免金额和余额。

（二）慢性病门诊费用补偿，需由本人申请，经专家组确诊，在县合管中心登记备案。经专家组确诊后，先从家庭账户下账减免，其余部份按就诊医疗机构的住院补偿标准进行减免，全年每人累计补偿封顶线为1500元。慢性病门诊费用补偿不开展现场减免，按年度一次性到本乡镇卫生院凭门诊正规发票、申报审批表、疾病证明书统一报销。

四、住院补偿

根据参合患者就诊医疗机构的不同等级、性质和其他要求，执行不同的住院补偿比例。

（一）参合患者实行全县一证通，可持《合作医疗证》在县内各定点医疗机构就诊享受规定比例的现场减免，每次住院补偿设起付线为50元（县级以上医疗机构不设起付线）。住院医疗总费用，依照以下规定比例减免。

1、县内乡（镇）卫生院（一级定点医疗机构）在3000元以内（含3000元）减免比例为85%，超过3000元以上的部分减免比例为65%；

2、县人民医院、第二人民医院、中医院减免比例为65%；

3、*江煤电（集团）公司总医院及下属火铺矿、老屋基矿、山脚树矿、月亮田矿、土城矿等五矿医院减免比例为50%；

4、定点民营医疗机构减免比例为50%（具体名单由县合管中心根据《*县民营医疗机构参与新型农村合作医疗服务实施方案》审批后公布）；

5、各级定点医疗机构必须因病施治、合理用药、合理收费，加强审查，确保人、证、病、医相符。日处方量乡村两级不超过80元，县级不得超过120元；确因疾病需要超过标准的须上报县合管中心审批，否则不予报销。

（二）参合患者因病在县外就诊，依照以下规定报销。

1、在水城县、六枝特区、钟山区、曲靖市、宣威市、富源县、兴义市、普安县等邻近县（市、区）规定的二级及以上非营利性医疗机构就诊产生的住院医疗费用，凭住院发票、诊疗清单、疾病证明和出院证到所在地乡镇卫生院按50%比例报销。

2、经县内二级以上医疗机构建议转诊，并在县合管中心登记备案，转诊到县外规定范围内的非营利性医疗机构就诊产生的住院医疗费用，凭转诊建议书、住院发票、诊疗清单、疾病证明和出院证到转出医院报销。市（州、地）级非营利性医疗机构报销比例为50%，省级非营利性医疗机构报销比例为45%，部级非营利性医疗机构报销比例为40%。

3、外出务工在县外规定的非营利性医疗机构就诊产生的住院医药费用，凭住院发票、诊疗清单、疾病证明和出院证等资料到所在地乡镇卫生院报销，比例为30%。

（三）县内、邻近县（市、区）二级及以上定点医疗机构住院或转诊到县外二级以上定点医疗机构住院，产生的医疗费用，2万元以上部分补偿比例为90%，全年累计最高住院补偿封顶线为5万元。

五、补偿范围

（一）补偿范围

1、自然疾病。

2、不能彻底治愈需长期（半年以上）家庭门诊或反复住院治疗的慢性疾病（由县合管中心根据有关规定予以认定）。

3、被动物咬伤无他人承担的外伤疾病，由乡镇合管办负责调查并出具证明，住院医药费用可纳入统筹补偿范围（不含狂犬免疫球蛋白）。

（二）不予补偿范围

1、因公受伤、务工受伤、交通事故、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、犯罪、性病、镶牙、美容、整容、矫形、康复治疗、计划生育手术及其后遗症等。

2、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。

3、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。

4、各种减肥、增胖、增高等项目费用。

5、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

6、自请医生、自购药品（包括指名索要药品），未经批准的特殊耗材、贵重药品及使用非目录药物费用等。

7、各种家庭病床费用。

8、就诊车旅费、救护车费用。

9、住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费用。

10、法律、法规规定应由责任方（人）承担的医药费用。

（三）其他

1、住院分娩按要求实行限价管理，并按照《*县母子系统保健项目实施方案》规定实行定额补偿。

2、有孕妇的家庭可以随母为未出生的胎儿提前缴纳参合金（胎儿死亡不予退还），出生后的新生儿与其他参合者享受同等待遇。

3、结核病应在结核病定点医疗机构住院治疗，其医药费用在先执行结核病控制项目规定的政策补助后，剩余部分按新型农村合作医疗有关政策进行补偿。在非结核病定点医疗机构住院治疗所产生的费用不予补偿（危重病人抢救费用除外）。

六、拨付程序和审核时限

各级定点医疗机构对参合患者减免（报销）后，须在每月5日以前，将上月发生的补偿相关资料报所在乡镇合管办审核，乡镇合管办审核后于当月20日前将审核后的报账资料上报到县合管中心。县合管中心于当月31日前完成复查审核，在下月初的10个工作日内将符合规定的补偿费用拨付到各定点医疗机构。

七、实施时间

本办法自2009年1月1日起施行。