腰硬联合麻醉在大批量输尿管结石微创气压弹道碎石术中临床应用

关键词 腰硬联合麻醉 大批量输尿管结石微创气压弹道碎石术

腰硬联合麻醉(CSEA)具有腰麻(SA)起效迅速、作用完善、效果确切、药物用量小和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活，便于术后镇痛等很多优点。目前已广泛用于临床，但用于大批量输尿管结石微创气压弹道碎石术国内仍少见报道。2007年3月以来，我院开展大批量输尿管结石微创气压弹道碎石术，泌尿外科负责组织病源，择机集中患者做好术前准备，再请广州微创中心的教授来院作流水线般的手术，取得较好的效果，现报告如下。

资料与方法

随机选择输尿管结石患者200例，无严重合并症，无椎管内麻醉的禁忌证，年龄14～78岁，身高1.4～1.76cm，ASAⅠ～Ⅱ级，随机将其分为A组腰硬联合麻醉组和B组双管硬膜外组，每组100例。

麻醉方法：两组患者进入手术室后开放静脉通道，接好监护仪，常规做血压、心电、血氧饱和度的监测，预防性的输入林格氏液或胶体液300～500ml。A组选择L2～3用一次性腰硬联合穿刺包，左侧卧位，硬膜外穿刺成功后，用针内针法把25G腰麻针刺入蛛网膜下腔，拔出针芯见清亮脑脊液溢出后，将重比重的布比卡因(0.75%的布比卡因2ml+10%的葡萄糖注射液1ml)1.8～2.5ml缓慢(0.1～0.2ml/秒)的注入蛛网膜下腔，对基础血压偏低(收缩压低于100mmHg)的患者，可在注入局麻药前先静脉给予麻黄碱6～10mg，退出腰穿针，并向头端置入硬膜外导管3～4cm，固定导管后即翻身迅速调整，以达术中要求的麻醉平面，在摆截石位时，要注意头高脚低位的保持，若麻醉平面过早固定，不能满足手术的要求，可从硬膜外导管分次注入1.192%的罗哌卡因7～10ml。B组选择T10～11和L2～3为穿刺点，用硬膜外穿刺包，患者取左侧卧位，分别穿刺成功后向头端置管3～4cm并固定妥当，翻身转平卧位，先用2%利多卡因3ml从下管注入，做实验量，观察5分钟，如无全脊麻表现，再用2%利多卡因3ml从上管注入，5分钟后如无全脊麻表现，先从下管分次注入1.192%的罗哌卡因7～10ml，待15～20分钟麻醉平面出现后，再从上管分次注入1.5%的利多卡因7～10ml，10～15分钟后测麻醉平面，待出现完善的麻醉平面后即可摆手术手术。两组患者术中都常规面罩给氧，连续观察ECG、HR、BP、SpO2的变化及麻醉效果，麻醉起效时间，麻醉维持时间、术后恶心、呕吐、头疼等不良反应。

评估标准：①优：完全无痛，肌松满意，麻醉平面T10～S4，血压，心率平稳，呼吸自如；②良：麻醉平面控制不理想，＞T8或＜S2，肌松尚可，血压波动＞20mmHg或心率波动＞20次/分；③差：难以忍受的疼痛，肌张力高，需改麻醉方法。

结 果

A组麻醉起效时间明显小于B组(P＜0.05)，A组有3例因麻醉平面过低，需辅以镇静、镇痛药，B组有22例因阻滞不全辅以镇静、镇痛药，两组比较有明显差异(P＜0.05)；两组低血压、恶心呕吐、术后头疼发生率无明显差异(P＞0.05)。

讨 论

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素(浓度不超过5μg/ml)，以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

输尿管镜下气压弹道碎石术手术时间短(一般12～38分钟)，因使用输尿管镜经尿道进入，要求麻醉阻滞范围比较大，上至T6下至S2～4感觉神经［1］，故有些麻醉医师采用T10～11及L2～3双管EA来达到麻醉效果［2～4］，操作上麻烦，创伤大，用药量也大，起效慢，效果有时也不很确切，而大批量的流水线式做输尿管结石微创气压弹道碎石术其要求麻醉起效要快，作用完善、效果确切，麻醉维持时间灵活还可根据需要做术后镇痛等；单纯行硬膜外麻醉，效果不如CSEA。CSEA可以根据手术需要综合两种麻醉方法的优点，起效快，止痛完善，局麻药用量少，操作失败率低，注药后3分钟左右出现麻醉平面，10～15分钟麻醉平面固定，短时间内完全阻断交感神经、感觉神经、运动神经，有效抑制了创伤性刺激向中枢的传导，减少了机体的应激反应，使患者的血压、心率维持在较稳定的状态［5］。此外，腰硬联合麻醉平面可控性强，采用小剂量局麻药向头端扩散少，恶心呕吐、低血压、心动过缓发生少，由于腰穿针细，为25G，针尖呈笔尖式设计，对硬脊膜损伤小，故一般无传统腰麻术后头痛的并发症［6］，值得在大批量的流水线式输尿管结石微创气压弹道碎石术中推广应用。

参考文献

1 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:639-798.

2 景卫,曹灵敏,陈素伟.腰麻-硬膜外联合麻醉用于输尿管镜下碎石术30例报告.中国医师杂志,2002,4:399-399.

3 敖兴亮,何仁亮,彭李华,等.不同麻醉方法用于输尿管镜下气压弹道碎石术的临床观察.广东医学,2002,23:83-84.

4 陈丽青.双管硬膜外阻滞下输尿管镜气压弹道碎石术的麻醉效果观察.中国微创外科杂志,2004,4:156.

5 陈燕.腰硬联合麻醉在老年患者输尿管镜下气压弹道碎石术的应用与体会.新疆医学,2008,38:92.

6 叶庆明,张华丹,等.输尿管镜下气压弹道碎石术两种麻醉方法的前瞻、随机、对照研究.中国微创外科杂志,2008,8:354.