注射加结扎治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂的临床观察

[摘要] 目的：观察注射加结扎方法治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂的临床疗效。方法：选取符合Ⅱ度或Ⅲ度直肠脱垂诊断标准病例23例，采用消痔灵注射加直肠黏膜多点结扎法治疗，术后随访1～2年。结果：23例均一次成功治愈。结论：此种方法治疗直肠脱垂疗效高，复发率低，是治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂的理想方法。

[关键词] 直肠脱垂；注射；结扎

[中图分类号]R656[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-060-02

Clinical observation of combined surgical therapy in the treatment of rectal prolapsel

ZENG Hui1,LI Liu-sheng1,ZHANG Xuan2

（1.The Peopli's Hospital of Maoming,Guangdong Province,Maoming 525001,China;2.The Graduate studengt of Beijing TCM University,Beijing 100029,China）

[Abstract] Objective:To observe the curative effect of combined surgical therapy in the treatment of rectal prolapsel. Methods: 23 cases of rectal prolapsel were treated with the combined surgical therapy, followed up for 1～2 years. Results: All cases were cured after the operation. Conclusion: The procedure is a promising method for rectal prolapsel with good therapeutic effect and less relapse.

[Key words]Rectal prolapsel;Injection; Ligation

直肠脱垂是直肠黏膜或直肠全层向下移位，脱出肛外的一种疾病，是外科颇感棘手的病症，国内外报道的治疗方法达200种[1]以上，常用术式亦达数10种，这些治疗方法繁多不一，疗效不确，给患者带来巨大痛苦，为此我科以手术应最大限度减少对肛管解剖结构的破坏和保护肛管生理功能为治疗原则[2]，采用药物注射加黏膜多点结扎相结合的方法治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂23例，随访1～2年，无一例复发，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者全部为2005～2006年度在我科住院患者，年龄在16～63岁，病程2～14年，脱出的长度为6～16 cm。临床症状均表现为大便后或久站久蹲增加腹压时直肠外翻脱出外，需用手复位，伴不同程度坠胀、潮湿、下腹胀痛和排便不尽感等。少数病例还有腹部钝痛、脱出物溃烂出血及流脓性分泌物等症状。见表1。

表1 患者一般资料[n（％）]

1.2 诊断标准及病例纳入标准

直肠脱垂的诊断标准：参照国际通行标准与中药新药治疗直肠脱垂的临床研究指导原则制订。①Ⅰ型：指直肠黏膜脱垂，亦称为不完全性脱垂，仅有直肠黏膜脱垂而肌层未脱垂；Ⅱ型：指直肠全层脱垂，即直肠肌层和黏膜均发生脱垂[3]。②Ⅰ度：排便或增加腹压时，直肠黏膜下移，脱出肛外，长度小于3 cm，便后自行回缩，括约肌功能良好；Ⅱ度：排便时直肠全层脱出肛外，脱出部分长度4～8 cm，需用手复位，松弛，脱出黏膜呈圆锥形，出现环状；Ⅲ度：肛管、直肠和部分乙状结肠脱出肛外，长度8cm以上，呈圆柱状，复位困难，括约肌松弛，大便失禁[4]。

病例选择标准：①病例纳入标准：符合Ⅱ度或Ⅲ度直肠脱垂诊断标准，患者本人同意以本术式治疗者。②病例排除标准：患有心脑血管疾病、糖尿病、血液病以及其他严重危及生命的原发性疾病及不适宜手术者，妊娠及哺乳期者等。

1.3 方法

1.3.1 准备及药物术前1 d行肠道清洁灌肠，进流质饮食，排空小便。取消痔灵注射液（Xiao Zhiling injection），吉林益盛药业股份有限公司产品，批准文号：ZZ-4965-吉卫药准字（1998）第4003号；规格为10 ml/支（0.4 g）与0.5％盐酸利多卡因注射液按体积比1∶1比例配制成混合药液（以下简称注射液）备用。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 麻醉暴露患者取截石位，常规消毒后以0.5％利多卡因行局部麻醉，麻醉成功后嘱患者用力增加腹压，使直肠黏膜或直肠全层脱出肛外，如经患者用力亦无法使其脱出肛外者，可将无菌纱布由镜塞入肛内，退下镜后慢慢拉出纱布同时配合患者用力增加腹压，即引出直肠黏膜或直肠全层。

1.3.2.2 多点结扎充分暴露后，在直视下行多点结扎，首先距脱出黏膜近心端1 cm处于3、7、11点分别用组织钳提起黏膜层，以双7号丝线在基底部缝扎形成皱缩点，固定松弛的直肠黏膜。在此平面远心方向约3 cm处2、5、8、12点再行结扎处理，操作同前，结扎平面的选择要根据脱出部分的长度而确定，重复上述步骤选择下一平面结扎以形成更多的黏膜皱缩点。

1.3.2.3 点状注射取5 ml注射器和5号长针头，按照由近心端至远心端注射的方向在黏膜下层行点状注射，每点注射不超过3 ml，完成一个平面的注射后向远心端平面继续多点注射，注射平面的密集程度亦由脱垂严重程度决定，但总的注射量应不超过50 ml。注射完毕后，再次消毒，将脱垂部分送入肛内。

1.3.2.4 间隙注射换6号长针头，先选截石位3点位距肛缘1.5 cm处进针，刺入皮肤和外括约肌浅层，进入坐骨直肠窝，若针头遇阻力，说明已达肛提肌，继续进针觉针头有落空感时，说明已进入骨盆直肠间隙，然后退针缓缓注药，呈扇形注入药液20～25 ml，以同样方法注射对侧间隙。Ⅲ度直肠脱垂亦可加行骶前间隙注射（沿骶前缘前方穿刺进针8 cm左右，一边退针一边缓慢推入注射液15～20 ml）。若脱肛伴随严重松弛者，注射同时还需行紧缩术以巩固治疗。肛镜下补充点状注射，同时检查有无出血点，以无菌棉球3～4个浸2％葡萄糖甲硝唑注射液填塞入肛内，退出镜，术毕。

1.4 术后调护

患者以卧床休息为主，避免剧烈活动和增加腹压，进稀质饮食，控制大便2～3 d，初次排便给予开塞露灌肠以保证排便顺利，常规静脉抗感染治疗5 d。口服中药固脱升提，方用补中益气汤加减，具体药物为：党参15 g、黄芪20 g、升麻15 g、柴胡10 g、白术10 g、陈皮10g、炙甘草9 g、当归身12 g。气血虚弱者加首乌、白芍、熟地等；津枯肠燥者加生地、麻仁、郁李仁等；肾元亏损者加熟地、山药、五味子等；湿热下注者加葛根、黄芩、薏苡仁等。

2 结果

2.1 评定标准

疗效评定。①痊愈：直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时不再脱出肛外，无直肠黏膜脱垂；②好转：症状基本消失，脱出有显著减轻；③无效：经治疗无明显变化。

括约肌功能判定。①改善：术前无括约功能者变为括约功能不良或良好，术前括约功能不良者变为良好；②减退：术前括约功能良好者变为不良或无括约功能，术前括约功能不良者变为无括约功能。

2.2 疗效观察

23例出院时均痊愈，平均住院8.9 d。跟踪随访1～2年，均未见直肠狭窄、结肠功能紊乱、排便障碍、减退等后遗症，其中，痊愈22例，好转1例。23例中括约功能均较治疗前有不同程度的改善。

表2随访1～2年结果[n（％）

3 讨论

3.1 术式选择

直肠脱垂的常用手术治疗方法多达数十种，西医治疗以开腹悬吊固定、直肠骶骨组合固定等术式为主，由于手术复杂，广泛剥离，组织损伤较重，以致并发症、后遗症相对多，甚至有一定的死亡率，我们采用这种消痔灵注射加多点结扎的综合治疗方法，操作简单，易于掌握，创伤破坏小，因此有效地减少了并发症和后遗症的发生，最大限度减少了对肛管解剖结构的破坏，并有效保护肛管生理功能，取得了满意的疗效。对于老人儿童、体弱无法耐受创伤手术者或不愿接受开腹手术治疗的患者尤为适合。

3.2 结扎作用

直肠黏膜多点结扎既可以有效紧缩和固定松弛脱垂的黏膜，同时又在侧壁脱垂的黏膜下层形成多处点状瘢痕带，具有瘢痕固定、对抗肠套叠的作用，有效防止复发，更重要的是此操作在保证疗效的同时，做到了最小损伤，最大程度的保持直肠的正常解剖结构。

3.3 药理作用

消痔灵的主要成分是五倍子和明矾，五倍子中草鞣酸的含量达60%，其具有强烈的收敛、止血和凝固蛋白作用[5]；明矾的主要作用是收敛止血和抑菌。消痔灵药液注入直肠黏膜下层和直肠周围间隙，通过产生无菌性炎症，引起局部纤维蛋白渗出，形成瘢痕组织，之后瘢痕组织挛缩而起到粘连、固定、悬吊直肠的作用。一方面使松弛的直肠黏膜与肌层，直肠与周围组织发生粘连固定，另一方面又可使松弛变弱的直肠侧韧带因纤维化而得到加强。这样就固定牵拉了直肠，使其回复到原位，从而达到治疗脱垂的目的。

3.4 操作要点

此术式操作简便，但为保证疗效和减低风险，我们通过近2年的临床操作，总结出以下几点注意事项：注射药液只能分布到黏膜下层，切忌注射到肌层，直肠周围注射不可将药液注入直肠壁或骶前筋膜，以免发生组织坏死、感染；注药尽量均匀，不可在一处过多地注药，特别是女性前侧部位更要避免过多注射，每次注药时要回抽一下注射器，防止将药液注入血管内，以免造成坏死和静脉炎等并发症。严格的无菌操作可有效避免因注射造成的黏膜炎性水肿，是手术成功的关键。

3.5 中药作用

配合口服中药有助于消除原发致病因素，从根本上调整患者全身状况，调节脏腑气血阴阳平衡，共奏益气补血、升提固脱之效，对于改善局部症状，防止术后复发，避免合并症及后遗症均有显著效果。

[参考文献]

[1]Watkins BP, Lande. Rcasper J, Belzer GE, et al. Long- term follow-up of the modified Delorme. Procedure for rectal prolapsel[J]. Arch Surg, 2003, 138(5): 498-502.

[2]王玉成. 肛管周围疾病诊治现状[J].中国实用外科杂志，2001, 21(11): 689-694.

[3]李华山，李国栋. 消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂117例[J].中医杂志，2003,44( 增刊):106.

[4]曹吉勋. 中国痔瘘学[M].成都：四川科学技术出版社，1985. 251-256.

[5]俞立民，陆才福，张英，等. Ⅱ°～Ⅲ°直肠脱垂的消痔灵注射疗效分析[J].大肠病外科杂志，2005,11（1）:52.

（收稿日期：2008-01-16）

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