前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核

[摘要] 目的：探讨前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核的临床效果及存在问题。方法： 1996年1月～2005年12月，对78例脊柱结核患者行前路病灶切除椎体间植骨内固定治疗。术前行异胭肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星等抗结核治疗，平均2～4周，术后继续常规抗结核治疗2年左右。结果：随访70例，随访时间24～38个月，优38例，良25例，一般7例。椎体间植骨3～6个月融合，平均4个月。30例合并截瘫患者术前Frankel分级A级5例，B级10例，C级11例，D级4例，E级0例，术后：A级3例，B级3例，C级2例，D级11例，E级11例，术前脊柱后凸（38.80±3.50）°，术后（12.30±2.40）°，均有显著改善（P＜0.05）。结论：前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核，既能彻底切除病灶防止复发，重建脊柱稳定性，恢复脊柱支撑功能，又能提高植骨融合率，矫正和预防后凸畸形，防止晚发神经损害。

[关键词] 脊柱结核；前路病灶清除；内固定

[中图分类号]R681[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-063-02

Anterior debridement and intervertebral fusion with instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis

QIU Xiao-ping1,LIN Li-jun2

（1.The 2ed Surgical Department,Liancheng County Hospital,Fujian Province,Liancheng 366200,China;2.The Orthopedics Department,Zhujiang Hospital of Nanfang Medical Vniversity,Guangzhou 510282,China）

[Abstract] Objective:To discuss the effect in the treatment of spinal tuberculosis Anterior debridement and intervertebral fusion with instrumentation.Methods:Between Jan 1996 and Dec 2005,78 patients with spinal tuberculosis were treated with anterior debridement and intervertebral fusion with instrumentation.Treating tuberculosis for 2~4weeks before operation.Results: All patients were visited regularly after operation for 24~38 months, about 29 months in avarage. their focus was eliminated complatdy, the cut became healed for the firse stage,anterior interbody fusion fused 4 months later.The function of paraplegia pre-operative were(Frankel criteria):A 5 cases,B 10cases,C 11 cases,D 4 cases and E 0 case while that of the post-operative were:A 3 cases,B 3cases,C 2 cases,D 11 cases and E 11 cases.The average kyphosis pre-operative were 38.80±3.50 degrees while that of post-operative were 12.30±2.40 degrees.There was a significant difference (P＜0.05).Conclusion:Anterior debridement and intervertebral fusion with instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis can cure tuberculosis without recurrence and can also correct deformity, strengthen the spinal structure to prevent secondary paraplegia,correcting the kyphosis and preventing progression of kyphsis.

[Key words] Spinal tuberculosis;Anterior debridement;Internal fixation

脊柱结核的发病率正呈增加的趋势，传统上通常采用结核病灶清除椎体间植骨融合加支具外固定或前路病灶清除椎体间植骨融合后路内固定，在临床上存在着比较多的问题，如骨块植骨吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重、植骨块移位压迫脊髓、创伤大等严重并发症。我院1996年1月~2005年12月采用前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核78例，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78例，男45例，女33例，年龄18～62岁（中位年龄45）岁，病史最短5个月，最长18个月。病变部位胸段20例，胸腰段40例，腰段14例，颈段4例，单椎体22例，双椎体56例。所有病例均经X线片、CT或MRI检查，诊断为脊柱结核，并经术后病理确诊。入院时患者均有不同程度的低热、盗汗、贫血、消瘦等结核中毒症状，PPD试验（++）～(+ + +），入院时ESR40～120 mm/h，术前ESR15～90 mm/h。30例合并截瘫，神经功能按Frankel分级：A级5例，B级10例，C级11例，D级4例。20例患者有不同程度的后凸畸形，后凸畸形Cobb角（38.80±3.50）°。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前患者常规应用异胭肼、利福平、吡嗪酰胺等药物联合抗结核治疗，平均2～4周，异胭肼、左氧氟沙星采用静脉给药，利福平、吡嗪酰胺口服给药，同时加强营养支持治疗，改善全身状况，对于消瘦、贫血严重者，采用少量多次输新鲜全血。对30例截瘫患者加氧氟沙星强化治疗，16例强化治疗8～12 d，平均10 d，后因截瘫无明显好转，及时作手术减压、矫正后凸与内固定治疗。

1.2.2 手术方法气管插管全麻。右侧卧位，左侧大肾切口（12例右侧切口），胸腹膜外入路， 病变位于T8~T11者，切除病变水平上数2个节段肋骨(包括肋骨头)、横突，胸腹膜外游离至椎体前缘，显露病椎及其上下各一椎体，彻底清除椎旁脓肿及肉芽组织，切除突入椎管的坏死椎体及其上下椎间盘，对侧有脓肿的，通过椎体缺损处将对侧尽量吸净，冲洗干净。伴腰大肌脓肿的将切口适当下延，术中注意保护髂腹下神经与髂腹股沟神经，刮除腰肌脓肿内的脓液及脓肿壁上的肉芽组织后，用纱布填压止血。彻底椎管减压，局部反复冲洗，如果残椎无后凸及椎管内无结核组织则可保留部分残椎利于椎体间植骨及内固定的安放。胸段采用肋骨植骨术中切除之肋骨，胸腰段采用大块髂骨植骨。长节段的内固定均选取单钉棒，棒的长度可以调整，单钉可以植入保留的残椎上，增加植骨节段的稳定性。其他可供选择的有Z-plate-HTM、Harrington棒、Ventroflx系统内固定材料及最新的钛网。手术结束后大量异烟肼生理盐水冲洗伤口，病灶局部放置链霉素（2.0 g）和异烟肼（1.0 g）术毕放置负压引流，关闭切口。手术时间为2.5～4.0 h，平均3.2 h。输血200～700 ml,平均400 ml。

1.2.3 术后处理继续原抗结核方案治疗，同时加强营养支持治疗。引流管于术后24～48 h拔除，术后12～14 d拆线，2周后佩戴支具下床活动，术后支具保护3～6个月直至摄片证实植骨融合。出院后应用异胭肼、利福平、吡嗪酰胺联合抗结核治疗6～12个月，平均9个月，期间警惕药物的毒副作用，定期复查血常规、ESR、肝肾功能。

1.3 统计学处理

使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。采用非参检验和配对设计两均数方法进行前后比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访70例，随访时间24～38（中位数29）个月，切口均一期愈合。根据Chen标准，优38例，良25例，一般7例。椎体间植骨全部融合，融合时间3～6个月，平均4个月。植骨床与髂骨块间有明显骨的重新塑形，骨小梁重新排列，髂骨块无移位与吸收，钢板螺钉无折断、松动及脱出，畸形明显矫正，可见纵行骨痂。30例合并截瘫患者神经功能术前Frankel分级A级5例，B级10例，C级11例，D级4例，E级0例，术后：A级3例，B级3例，C级2例，D级11例，E级11例，术前脊柱后凸（38.80±3.50）°，术后（12.30±2.40）°，均有显著改善（P＜0.05），见表1，2。

3 讨论

3.1脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的意义

临床上早已非常重视脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的意义。卧床休息、石膏床制动或支具固定等非手术治疗方法均是为了维护脊柱的稳定性，而达到结核病灶局限、静止和修复的效果。在病灶清除基础上的植骨融合，以及脊柱内固定技术，也是为了有效重建脊柱的稳定性。临床资料已表明，在严格化疗和有效的维持脊柱稳定性的基础上，才能达到有效治愈脊柱结核的目的[1]。近年来，人们认识到脊柱稳定性的维护与重建是决定脊柱结核远期疗效的关键也是防止脊柱结核复发的重要因素[2]。临床观察表明，脊柱结核术后因为脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性融合，导致植骨块易吸收、下沉和滑脱，脊柱后凸畸形和假关节发生率高[3]。同时由于早期不能有效地稳定病椎,患者被迫忍受长期卧床或严格制动之苦。为了防止单纯前路病灶清除、植骨术后结核性畸形的发生和发展，许多学者主张在病灶切除、植骨术后采用后路或前路内固定，以重建脊柱的稳定性[4]。

3.2 结核病变部位放置金属内植物的安全性

长期以来，人们对结核病变部位放置金属内植物一直视为禁忌。周劲松等[5]从实验研究的结构中证实了结核杆菌对金属材料的粘附能力较弱，并推测结核杆菌的这一特点可能是前路内固定术安全性较好的原因之一。多位学者[6]报道一期前路椎体间植骨内固定术治疗胸腰椎结核，疗效满意。本组78例均使用组织相容性好的钛合金材料作内植物，经随访无一例复发。因此,我们认为在经术前抗结核治疗，彻底清除结核病灶,并术后坚持全程规则抗结核治疗的前提下,局部放置组织相容性好的内植物是安全的。

3.3 前路内固定与后路内固定的比较

在内固定方式的选择上,后路固定需另行切口，有手术长,出血多，创伤大等弊端。而前路固定不仅很好的避免了上述弊端，并且在脊柱畸形的矫正和稳定性的维护方面疗效较后路更佳[7]，内固定的操作也相对简单，从力学角度分析,前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用。多数学者也认为在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更为可靠[8]。但是后路内固定与结核病灶分离，理论上可减少感染发生的可能性。且后路内固定因其较容易取出，可以仅仅融合病变椎体节段，使融合节段减少，尽量保留了脊柱活动范围。

[参考文献]

[1]Lee TC, Lu K, YangLC, et al. Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatmentof thoracolumbar and lumbar spine tuberculosiswith early stage bone destruction[J].J Neurosurg,1999,91: S163-169.

[2]Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, et al. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81:1261-1267.

[3]王福寰,王怡,张德森,等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题(附10531例分析与观察) [J].中华骨科杂志,1991,11:360-362.

[4]Dharmalingam M. Tuberculosis of the spine-the Sabah experience. Epidemiology, treatment and results[J].Tuberculosis(Edinb),2004,84:24-28.

[5]周劲松,陈建庭,金大地,等.结核分枝杆菌对材料粘附能力的体外实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,23 （110）:670-673

[6]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志,2000,38 (12):900-902.

[7]Cain JE,DejongJT,DinnenbergAS,et al.Pat homeehanieal analysis of thoracolumbar burst fracture reduction: a calf spine model[J].Spine,1993,18:1647-1650.

[8]林宏,李康宁,向勇.胸腰椎结核伴截瘫的前路手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,14(1):23-24.

（收稿日期：2008-01-14）

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