关于脑卒中康复治疗的研究

【摘要】急性脑血管病，尤其是脑卒中，以其高患病率、高死亡率、高致残率备受各方的关注。近三十年来，神经科学的迅猛发展，尤其是影像学、分子生物学等技术在脑血管病诊治中的应用，加深了对脑卒中病理机制的认识，提高了诊断水平，并拓宽了治疗的领域。然而，在临床治疗上（尤其是脑血管病的急性期）仍有许多疑难问题，至今尚未形成一种公认的、普遍适用的疗法。尽管经过多方面的努力，脑卒中的死亡率有所下降，但致残率依然甚高，成为人类致残的主要原因。大量的研究和长期临床实践证明，康复治疗对减少脑卒中的致残有重要作用，是效果好又安全的方法，此点已成为大家的共识。

【关键词】脑卒中康复；康复治疗；基本观点

1脑卒中康复治疗的基本观点

1.1脑卒中的治疗需遵循个体化治疗原则脑卒中可有多种病因及病理机制，卒中灶的部位、大小及侧支循环代偿能力等也有个体差异，造成了脑功能损害程度不一及临床表现复杂多样。因此，脑卒中不是单一疾病，更非综合征，而是包括不同的病因、病理损害、临床表现及转归的一大类疾病的总称。另外，临床药理研究反复证实，机体与治疗药物或疗法的相互作用，表现出同一种治疗在不同患者之间的效果很不一致，基因多态性成为个体疗效差异的重要原因之一。由此可见，在进行治疗时，不可能通用一个模式，必须根据病因、病理、临床表现等具体情况，对每个患者采用针对性强的方案及措施，才有可能取得较好的效果。在临床实践时，特别要注意下列几个方面：

1.1.1分型治疗脑卒中有多种不同的临床病理类型，治疗时应注意分型。最重要的是梗死灶或血肿的部位、大小等，如大的梗死或血肿与腔隙梗死或小量出血，其治疗方案及措施都有显著不同。

1.1.2分期治疗任何一种脑卒中均有病理损害的动态过程，主要是形态结构改变及病理生理变化，有一个明确的变动过程，成为分期治疗的依据或基础。溶栓时间窗是最典型的代表，事实上其他方法也均存在治疗的最佳时点，因而，治疗时窗可能更为确切，是分期治疗的核心。

1.1.3病因治疗去除病因是十分重要的治疗，应重视对因施治。多数卒中的病因不易根除，但也有查到原因而取得良效的，如螺旋体脑动脉炎所致的脑梗死，只有用特异性的青霉素治疗，才能控制疾病发展，最终恢复功能。

1.2良好的脑血循环是所有治疗的基础，必须贯穿全程脑结构复杂，代谢活跃，但缺乏能量储备，要维持正常生理功能，要求有稳定的血循环。在脑部疾患时应重视保持良好的脑血循环，在脑血管疾病（尤其脑卒中）中此点表现更为突出，是基于下列缘由：

脑血管的损害：引致卒中的病因均可损害脑血管，如脑动脉硬化、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎等，都存在累及脑血管结构的病变。最常见的高血压尚可出现小血管稀疏，糖尿病的脑微血管病变，以及血液成分或血流动力学改变致脑血管功能受损等，均可引起脑血循环障碍，即卒中前存在脑血循环受损，成为治疗中的重要环节。

总之，脑卒中急性期，有明显的脑血循环障碍，是治疗的主要目标，也是救治的核心。另外，患者进入恢复期后，由于原有的脑血管基础病变未能完全改善，甚至病因或病理损害因素尚未能彻底消除或控制，脑血循环功能尚未恢复正常，因此在康复过程中，应保持良好的脑血循环。适宜的脑灌注压是良好脑血循环的基础。良好的脑血流灌注压是维持正常脑血循环的前提和基础，因此，灌注压在脑卒中的治疗中是十分重要的。脑卒中患者常存在不同程度的脑血流自动调节功能障碍，使脑血流灌注压较难稳定，而目前对灌注压检测手段非常有限，临床大多通过血压来推测，故血压调控成为维持脑血循环的重要措施，可以说调控血压是最重要且有效的治疗，一切康复措施都应不影响血压及脑灌注压的稳定。

2脑卒中康复治疗的辨证实施

脑卒中的病因、发病机制、病理、临床等的复杂性，在治疗上有众多的方法，然而，具体实施时还必须根据患者的临床病理情况，深入分析，选用针对性强的措施，才能取得良好效果。客观事实说明，在脑卒中的治疗（包括康复）过程中，必须有正确观点指导并在临床实践时辨证实施。

2.1重视治疗的作用靶点、机制、时窗目前应用于临床的方法甚多，但疗效不一，其中重要原因是这些措施对侧支循环（尤其是脑卒中灶的微循环）的影响，以及在不同临床病理类型中的作用大小等，缺乏可靠的判断。我们应加强这些方面的观察和研究，以便科学的评价这些治疗措施，使治疗更具针对性和主动性。同时，必须加强研究康复治疗的神经机制，尤其是大脑结构和功能变化的机制，才能较好地指导实践，提高疗效。

2.2在实施中需处理好几个关系目前卒中的许多治疗都强调遵循有循证医学支持的“指南”或规范化的方案，在康复治疗中也必须重视。在实施过程中要注意处理好下列几个的关系。

2.2.1处理好群体与个体的关系“指南”所依据的大多数临床试验（包括有循证医学依据）是反映群体的结果，有重要的指导作用。然而在日常医疗工作中是面对每个具体患者，要达到最有效的实施，必须进行辨证思维，来制订符合客观实际、及时、针对性强的个体化方案。

2.2.2处理好效益与安全的关系任何一种治疗都有其发挥作用的主要机制、靶点，优势与局限性，尤其是效益与安全存在较大的差异，在实施时认真权衡利弊。重视选择良好效果的疗法，更要注意安全性及防止或减少副作用，严格掌握适应证及禁忌证。

2.2.3处理好原则性与灵活性的关系“规范化”主要是就总体方案而言，在具体实施时则需根据客观实际来灵活应用。如卒中单元需因地制宜，视条件、设备及技术水平而定，其核心是用较好的组织措施、整合或优化医疗资源，及时地实施针对性强的个体化治疗。

2.2.4处理好遵循规范与积极探索的关系“指南”在总体起指导、规范化的作用，应严格遵循。在临床实施中，还需注意观察、探索，如方案制订及选择、疗程、效果等随病因、年龄、内脏功能状态、临床病理类型而有差异，需不断积累资料，总结经验，作为补充修改“指南”的依据。

总之，在脑卒中康复治疗中必须有基本观点进行指导，而具体实施时，要理念清，盲点少，多思考，重视实践，不断总结经验，才能提高水平。

参考文献

[1]倪朝民.脑卒中不同恢复时期的康复治疗[J].安徽医学，2012（12）.