宫内妊娠误诊为异位妊娠的原因及对策

【摘 要】 目的:探讨宫内妊娠误诊为异位妊娠的原因及对策。方法:对两家医院1998年1月~2008年12月，10年间宫内妊娠误诊为异位妊娠218例及同期确诊为异位妊娠218例采用病例对照方法进行回顾性分析。结果:症状：宫内妊娠组停经史例数及平均停经天数与异位妊娠组均无显著差异(P＞0.05)；阴道流血例数两组有显著差异(P＜0.01)；腹痛例数两组无显著差异(P＞0.05)。体征：宫内妊娠组腹部压痛、宫颈举痛和附件区压痛例数显著低于异位妊娠组。B超检查：宫内膜增厚例数两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。宫内妊娠组附件包块例数少于异位妊娠组(P

【关键词】 宫内妊娠； 异位妊娠； 诊治思维； 动态观察

宫内妊娠属生理妊娠，异位妊娠属病理妊娠，两者的处理与预后不同，但早期临床症状及体征相似，临床上时有宫内妊娠与宫外妊娠相互误诊病例的发生[1]。虽然随着B超、β-HCG及腹腔镜技术越来越广泛的应用，宫内妊娠及异位妊娠诊断的准确性越来越高，但在临床上相互误诊病例的发生并不少见。我们采用病例对照方法，对在妇科门诊拟诊为异位妊娠收入住院，后证实为宫内妊娠者218例及同期确诊为异位妊娠218例患者的临床资料进行回顾性对比分析，以探讨宫内妊娠误诊为异位妊娠的原因及对策。

1 资料与方法

1.1 病例与分组

选择1998年1月~2008年12月，10年间在隆昌县人民医院、内江市第一人民医院妇科门诊拟诊为异位妊娠入院，后证实为宫内妊娠者218例为宫内妊娠组。在同期同医院住院患者中按1:1比例随机抽取218例经手术治疗和病检证实、门诊诊断与出院诊断均为异位妊娠的患者作为对照组。

1.2 方 法

根据病史记录，分别统计两组患者一般资料、症状、体征、B超结果、血β-HCG结果、诊治情况，并进行比较。

1.3 统计学方法

采用χ2检验进行统计学处理。

2 结果

2.1一般资料

两组年龄、平均孕次、人流史、盆腔手术史、宫内节育器等指标经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。

2.2 临床表现

2.2.1症状宫内妊娠组停经史例数及平均停经天数与异位妊娠组均无显著差异(P＞0.05)；阴道流血例数两组有显著差异(P＜0.01)；腹痛例数两组无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2.2体征宫内妊娠组腹部压痛、宫颈举痛和附件区压痛例数显著低于异位妊娠组。见表2。

2.3辅助检查

2.3.1 B超检查 宫内妊娠组入院时B超均未发现宫内孕囊；异位妊娠组有6例B超误诊为宫内孕囊。宫内膜增厚例数两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。宫内妊娠组附件包块例数少于异位妊娠组(P

2.3.2血β-HCG值 两组入院时血β-HCG平均值分别为(83.76±9.98)mIU/mL和(85.32±7.85)mIU/mL，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 诊治经过

218例宫内妊娠组中：（1）期待疗法81例期待疗法的病例中，61例入院后动态监测B超及血β-HCG 4~15天，平均停经55.3天，B超探及宫内孕囊和/或胎心博动；8例入院后第3~7天阴道自然排出物病检确诊为绒毛组织，诊断自然流产；12例期待治疗过程中因阴道出血增多行诊刮术，术后病检查见绒毛组织；（2）药物治疗42例采用MTX治疗，其中6例治疗后4~9天阴道排出妊娠囊；5例因阴道出血量增多诊刮及病检发现绒毛；15例治疗后4~7天复查B超仍未发现宫内孕囊，血β-HCG不降反升或下降极微行手术探查；16例治疗后7~10天复查B超发现宫内孕囊，行人流术。（3）诊刮术36例无生育要求者入院后进行了诊刮术，刮出物病检，查到绒毛组织；(4)手术治疗59例直接行剖腹探查术或腹腔镜手术。异位妊娠组：132例行开腹手术，86例行腹腔镜手术，结果输卵管妊娠211例，卵巢妊娠7例，均有病理组织学依据。

3讨论

3.1误诊原因

3.1.1妇科医生的诊治思维

异位妊娠是妇产科的一类常见病，同时也是妇科领域最常见的急腹症，近年来，国内外报道有明显增加的趋势[2]，可以占到妇科急腹症的80%以上[3]。异位妊娠误诊漏诊，将对患者身体甚至是生命造成威胁，所以临床医师高度重视，力争尽早处理，以达到最好的治疗效果，但过度的警惕会使妇科医师走向另外一个极端。从近年的资料看，宫内妊娠误诊为异位妊娠的发生率有增多的趋势[4]，占异位妊娠的0.14%~6.35%[5]。多数临床医生在诊治的过程中，尤其是宫内妊娠与异位妊娠难以区别时,为防止严重意外情况的发生，往往倾向于异位妊娠的诊断而致误诊[5、6]。

3.1.2临床医生忽视对病史的询问、妇科体检及临床资料的综合分析

由于妇科体检要求排空膀胱，而 B超要求膀胱充盈，加上妇科检查耗时较多和不方便，因此，有些医生一听患者主诉有停经史、阴道异常出血、腹痛，头脑里就开始警惕异位妊娠，在未详细询问病史及查体前就开出B超、血尿HCG等检查。

临床上往往以停经天数预测妊娠天数，通常以最后一次月经第一天开始计算停经天数。但实际上较多妇女的月经周期没有规律，尤其年轻女子和近绝经期的妇女尤甚，甚至于月经周期规则的妇女，行经期在2~7天内变动也是完全正常的，即妇女的月经周期一般为21~35天[7]。此外，妇女排卵过程可受生活、情绪、性活动、健康状况、环境、气候等因素影响而推迟或提前。实际妊娠天数短及宫内孕囊发育延缓[7]，都会出现停经天数与检测结果不一致的情况。

3.1.3 不典型的临床表现 宫内妊娠误诊为异位妊娠病例的共同特点是，绝大部分病人有停经史，血和／或尿HCG呈阳性, B超未发现宫内孕囊而发现一侧附件包块和／或盆腔积液，特别在患者伴有阴道淋漓出血和／或下腹痛时更容易误诊。由于生活水平的提高和妇女对自身健康的关注，妇女因“停经”、“月经不调”、“下腹痛”等原因就诊的时间提前，临床上往往遇到许多症状不典型的“宫外孕”，这其中有一部分属于被误诊的早期宫内妊娠[5]。

3.1.4 过分依赖B超检查 B型超声显像能清楚地显示女性内生殖器官的断层图像，加之无创性、可重复性动态观察子宫及附件区的变化，因此B超已成为妇科医生最常用的重要辅助检查之一。但B超结果受仪器质量、膀胱充盈度、操作者的技术水平及责任感等许多因素影响，因此只能为医生诊断提供参考依据，如果过分的依赖B超也会造成误诊。正常情况下,腹部B超最早在妊娠35天即可见到妊娠环[7]。这里的妊娠天数与停经天数有差异，因此在临床上常有初诊未发现宫内孕囊，可能多次动态监测B超后才发现宫内孕囊的情况[6]。加之人们对早早孕诊断要求的提高，B超的过度诊断影响了临床判断[8]。

宫内妊娠组期待疗法的61例入院时B超均未发现宫内孕囊,入院后动态监测,在停经48~65天B超才探及宫内孕囊；异位妊娠组有6例B超提示宫内孕囊，因此，B超假阳性和假阴性以及未能动态观察也是误诊原因之一。B超提示附件不均质回声团块并非异位妊娠特有，应与黄体破裂、巧克力囊肿、盆腔炎性包块、卵巢囊肿加以鉴别[9]。疑诊异位妊娠时，当B超检查发现有盆腔陶氏凹积液，临床医生往往容易考虑为内出血。实际临床上B超检查发现少量的盆腔积液在健康妇女中也较为常见。有盆腔积液并不能诊断为异位妊娠，应与其它炎症积液、黄体破裂、经血倒流等鉴别[9]。对盆腔积液稍多的，需行后穹窿穿刺或腹部穿刺明确是否为内出血，提高手术探查的价值，减轻病人的痛苦。

3.1.5 对血β-HCG值的动态变化缺乏认识

虽然两组入院时血β-HCG平均值差异无统计学意义，但当宫内妊娠与异位妊娠难以区别时，应连续动态监测两次或两次以上的血β-HCG值。根据其动态变化即可初步鉴别宫内妊娠与异位妊娠。樊世荣[10]的报道，在早期宫内妊娠，正常发育的绒毛所分泌的HCG量很大，每天滴度不断快速上升，48h上升60%以上。而在异位妊娠，由于输卵管肌层菲薄，血供不足，HCG分泌减少，每天升高幅度也减少，48h上升不及50%。本组误诊15例患者经MTX和／或米非司酮保守治疗，血HCG不仅不下降反而有所升高，这虽不能作为确诊依据，但提示有宫内妊娠之可能，应重新对患者的情况进行综合分析。

3.2误诊的后果

将宫内妊娠误诊为异位妊娠，大多需要住院观察治疗,增加了不必要的临床干预和过度治疗，从而给患者带来了身心伤害及额外的经济负担。由于的低龄化、避孕知识的缺乏、避孕药物的不合理使用，人工流产率增加，对停经的警惕性高等原因，年轻未婚

和／或未育女性占相当比例，误诊导致误治使她们丧失了一次生育机会，也增加了患盆腔炎症、不孕症和异位妊娠等的风险。特别是对多年不孕，对生育要求愿望强烈的个人及家庭造成终身遗憾，也增加了医患纠纷的发生[5,6]。

3.3防止误诊误治的对策

3.3.1仔细收集病史并综合分析病史资料 临床医生要重视对病史资料完整收集及仔细的体格检查，避免先入为主，主观臆断。为提高诊断正确率，对每一例病人应将病史、体征、辅助检查综合考虑，不可偏废某一点。加强对病人的跟踪随访，善于学习及积累经验教训。诊断应以常见病、多发病为主。虽然异位妊娠发病率较高，但与宫内妊娠相比仍以宫内妊娠为多,对疑妊娠的病人一定要先排除宫内再考虑宫外，不可单想到异常而忽视正常。病史方面，医生要详细询问患者的月经史以及性生活史，估计实际妊娠天数，要考虑到有延迟排卵或宫内孕囊发育延缓的可能性。

3.3.2必要的观察和等待，加强动态观察

对临床上不能确诊的病例，在患者生命体征平稳的情况下，加强动态观察和期待疗法是必要的。尤其对多年不孕、生育愿望强烈、停经日期短、平时周期不规则的病人，应反复对照、动态观察，避免确诊前使用对胎儿不利药物。在观察过程中如有急腹症表现，应倾向于诊断为异位妊娠[3]，这样也可避免宫内妊娠合并黄素囊肿破裂有活动性内出血等急腹症者被延误治疗。

3.3.3诊断性刮宫 诊刮术在鉴别宫内妊娠与异位妊娠中具有重要意义[11] ，可以减少不必要的治疗。刮出物见绒毛及滋养体细胞可排除异位妊娠(宫内妊娠合并宫外妊娠率为三万分之一)。有人报道诊断性刮宫确诊率93.1%,敏感性达78.3%，特异性达98.4%[9]。宫内妊娠组36例无生育要求者行诊刮术，病检见到绒毛，从而确诊为宫内妊娠。因此对无生育要求患者，在鉴别宫内妊娠与异位妊娠有困难的情况下，诊断性刮宫是一种可行的办法。诊刮物要送病检,不能肉眼观察。

医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，在临床诊断疾病的过程中，“同病异征”和“同征异病”现象较为普遍，需要我们从实践中积累知识、从误诊中得到教益，只要我们遵照诊断疾病的基本原则，运用正确的临床思维方法，加上对病人的高度责任感，就会减少诊断的失误[12]。

参考文献

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11 薛凤霞,焦书竹.异位妊娠的病因及诊治的进展[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(4)∶247.

12 陈文彬,潘祥林主编.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2006,579-581.

［收稿日期：2009-01-18］