宫内妊娠合并宫外妊娠1例

【关键词】 宫内妊娠；宫外妊娠

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.210 文章编号：1004-7484（2013）-08-4289-02

1 病例资料

患者，女，27岁，已婚，孕2产0，一年前曾流过一次产，平素月经规律，3-5/28-30天（末次月经：2013年3月26日）。曾因不孕症在市中医院服中药治疗，4月9日测有两个卵泡，于2013年5月17日因阴道少量流血来院就诊，门诊检查，尿HCG（+），彩超：宫内早孕，可见胎芽及微弱的心管搏动，双附件无异常，门诊诊断为早孕。拒绝入院，回家服药保胎，于5.18日在家自述阴道排出肉样组织，彩超示宫内不规则略强回声及暗区，范围约4.1*1.7cm，双附件无异常，遂给予清宫术，术中探宫腔10cm，吸出妊娠物约20g，可见绒毛结构。术后休息1h，无不适离院。术后仅有极少量咖啡色分泌物，5月29日午时突感头痛，伴腹泻，偶感恶心。发病后无呕吐及坠胀。于是晚上9点来我院以头痛，伴腹泻进内科就诊，邀请妇科会诊，妇检：患者面色苍白，呈休克病容，神清，腹软，压痛及反跳痛不明显，移动性浊音阳性。T：36.8℃，P：96R：24次/分，BP：80/60mmhg，双合诊：宫颈轻微举痛，子宫前位、正常大，左侧附件增厚、稍压痛，右侧（-），急查尿HCG（+），血RT：Hb88g/l，B超：子宫正常大小，子宫左后方探及4.3×3.5cm的不规则混合性包块，CDFI：周边可见点状血流信号，于子宫后方探及液性暗区，范围约7.2×4.0cm，肝肾隐窝、脾肾隐窝内见深约5.0cm、4.0cm的液性暗区，肠管漂浮其中。阴道后穹隆穿刺：抽出不凝血液5ml，诊断为腹腔内出血、失血性休克、贫血、异位妊娠？黄体破裂？立即备血、抗休克的同时，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫略大，右侧输卵管、卵巢正常，左侧发生输卵管妊娠壶腹部增粗，表面紫蓝色，有一破口约1.2*0.9cm，即行左侧输卵管切除术。手术过程顺利，术中吸出腹腔陈旧性血液约1500ml，术中输液2000ml，输浓缩红2U，术后给予补液、预防感染、对症治疗。术后3天病理回报：左侧输卵管妊娠合并破裂。住院8天，痊愈出院。

2 讨 论

宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种，十分少见，发生率约1：15000-1：30000妊娠[1]，一般发生于流产后10余天。当受精卵在宫内着床后，体内开始产生绒毛膜促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，使孕期不再排卵，但大量的绒毛膜促性腺激素也可能促使卵泡发育并排卵，也可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减弱，易于着床输卵管，造成宫内宫外异期复孕，但非常罕见[2]。早孕检查时及破裂后均未想到宫外孕的可能，发生输卵管妊娠破裂了才由外科或内科急诊转来。

2.1 本例发生宫内宫外同时受孕原因

2.1.1 患者有不孕症史，有过流产史，可能是右侧输卵管通畅，左侧输卵管慢性炎致其通而不畅，引起输卵管宫腔皱褶黏连，内膜纤毛受损；输卵管周围炎症黏连造成输卵管平滑肌蠕动能力降低，受精卵在输卵管内运行受阻而致使一孕卵着床于宫内，另一孕卵滞留于输卵管内[3]。

2.1.2 彩超大夫在早孕期仅仅满足于宫内早孕未考虑到同时合并宫外孕，而且正好赶在了所谓的“窗口期”。

2.1.3 孕卵游走[4] 流产10多天了，腹部隐痛正好患者又腹泻，很可能考虑消化道疾病，给书上写的宫外孕症状天壤之别，你不仔细查体，你会想到宫内宫外同时妊娠吗？

2.2 内妊娠合并宫外妊娠诊断的确比较困难，故产科大夫在诊治过程中应注意：

2.2.1 流产清宫后仍然阴道持续的流血或有腹腔积血体征，要排除宫外妊娠可能。

2.2.2 宫外孕手术切除后如早孕反应持续存在、尿妊娠试验持续阳性者、无撤退性出血，应高度警惕是否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。

2.2.3 诊断异位妊娠者妇科检查子宫与停经月份相符者应警惕合并宫内妊娠可能。

2.2.4 确诊宫内妊娠后，对B超提示附件区包块者仍需定期监测，排除合并宫外妊娠的可能。

2.2.5 早孕或人工流产术前检查时，应注意自停经以来有无下腹一侧隐痛，不规则点滴阴道出血；内诊检查时认真摸清一侧有无软性增厚或小包块。

2.2.6 流产刮出物应认真检查，清楚地认出胎体、肢或典型绒毛时才为宫内妊娠。但证实宫内妊娠却不能排除宫外孕的并存。通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。

2.3 异位妊娠是产科常见急腹症之一 当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。临床上，输卵管妊娠病例比较常见，但宫内宫外同时妊娠实属罕见，本患者既无发病后无呕吐及坠胀病史，同时又无压痛及反跳痛及阴道流血等宫外孕的症状，临床极易误诊。通过此病例提示：

2.3.1 早孕期下腹疼痛不应单一考虑流产的可能。

2.3.2 对不孕患者，尤其是应用促排卵药治疗后的患者，一定要特别注意是否有宫内及宫外同时多胎妊娠，临床医生应高度重视、严密观察病情变化，在早孕诊断过程中，一定要将B超检查、血HCG测定、尿妊娠试验及妇科检查结合起来，尽量避免做一个仅仅依靠辅助检查的医生，造成漏诊、误诊，以减少病人的负担及痛苦。

参考文献

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：178-179，第2版.

[2] 曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004.01.01.

[3] 王瑛，罗莉.宫内宫外同时妊娠2例超声诊断分析[J].中国误诊杂志，2008，（15）：3760-3761.

[4] 朱江艾.宫内孕合并宫外孕1例[J].中华现代妇产科学杂志，2005.08，2（8）.