宫内双胎妊娠合并宫外妊娠1例

大多数情况下，一次妊娠只怀一个胎儿，但也有一次妊娠同时怀两个或两个以上胎儿的情况，并以双胎更为多见。怀双胎的孕妇与单胎妊娠的孕妇相比有许多不同。宫外孕在医学术语上称“异位妊娠”。正常情况下受精卵是在子宫腔内着床。但有时由于某些原因，受精卵会在子宫腔以外的输卵管、卵巢、盆腔或在子宫颈处着床，临床多见输卵管异位妊娠。宫外孕的主要原因是由于输卵管狭窄或输卵管的纤毛运动微弱，受精卵无法到达子宫腔内，而在子宫以外的地方着床。宫外孕最初表现的症状与正常妊娠相同。月经停止，伴有厌食、恶心等早孕反应，验尿时妊娠试验为阳性。到了妊娠8～12周时，出现下腹部疼痛，持续或反复发作，可伴有恶心呕吐、下坠等不适，严重时患者面色苍白、出冷汗、四肢发冷，甚至晕厥、休克。 有些患者有不规则阴道出血，一般少于月经量，与流产出血相似， 但出血总是连续不止。宫外孕的典型症状可归纳为“停经、腹痛、阴道流血”三大症状。宫外孕是妇科一种危险的急腹症，严重者可危及孕妇的生命。因此要对本病保持高度的警惕。一旦出现上述现象时应立即去医院检查确诊，医生根据检查所见，早期诊断及处理可减少或防止腹腔出血。 对于患输卵管粘连、输卵管炎的患者，应积极治疗，在确诊痊愈后再准备妊娠，以避免宫外孕的发生。

病例报告

患者，32岁，G2P0，于2004年4月15日孕45天人流1次，此次因停经53天，突发下腹痛2小时，伴晕厥1次，于2004年8月20日下午6∶00急诊入院。停经43天，B超提示宫内可见两个孕囊，分别为2.5cm×2.3cm及2.0cm×2.3cm，并有恶心、择食、嗜睡等早孕反应，无发热，头痛，头晕等，于入院前2小时无诱因突发右下腹疼痛，并伴晕厥1次而入院。

查体：T36.8，P112次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，扶入病房，面色苍白，神清合作。皮肤、巩膜无黄染，全身各浅表林巴结未触及，心肺(-)，腹软，全腹压痛，反跳痛(+)，妇查，宫颈着色，举痛(+)，后窟隆包满，子宫前位，孕60天大小，质软活动好，双附件压痛(+)，触诊不满意。

查血RT：RBC2.02×1012/L，HGb60g/L，WBC3.8×109/L，N70%，L30%，尿酶标(+)，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。

入院诊断：早孕，异位妊娠待排，腹腔出血。积极完善术前准备，于7：30PM在硬膜外麻下行剖腹探查术，术中见子宫孕60天大小，左侧附件无异常，右侧卵巢正常，右侧输卵管壶腹部增粗约3cm×3cm×2cm大小，上有0.5cm×1.0cm大小的破口，破口边缘可见2.5cm×2cm大小绒毛组织，完整取出绒毛组织，并行右侧输卵管部分切除术，手术顺利，术后送取出的绒毛组织及切除的输卵管病检，术后第2天病检回报找见绒毛组织，于术后第3天患者行米非司酮药流，第5天口服米索前列醇600μg后，3小时阴道排出两个孕囊，分别为3.0cm×2.5cm×2.0cm及2.0cm×1.5cm×1.5cm大小，下午行腹部伤口拆线，愈合良好，观察1天，无异常出院。

讨 论

宫内外同时妊娠极为罕见，发生率为1：15 000～1：30 000妊娠。那么，宫内双胎妊娠合并宫外孕更为罕见，宫内外妊娠可见在同一时期受孕或不同的时期受孕，当受精卵在宫内着床后，体内开始产生绒毛膜促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-垂体卵巢轴的调节，使整个孕期不再排卵，但双胎妊娠分泌大量的绒毛膜促性腺激素，可促使卵泡发育并排卵，可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减少，减弱，易着床于输卵管，造成宫内双胎妊娠合并宫外妊娠。宫内双胎妊娠合并宫外妊娠诊断困难，提醒临床医师注意如临床上遇有：①怀疑异位妊娠者，其子宫与妊娠月份相符或大于妊娠月份。②结束异位妊娠后，早孕反应持续存在。③清除宫腔妊娠后显示腹腔积血体征，均提示宫内合并宫外妊娠。

腹腔内出血、异位妊娠是妇科急症，其发生率有显著增加的趋势，如患者输卵管妊娠破裂腹腔内出血量多，导致失血性休克则严重威胁患者的生命与健康[1]。为了抢救患者的生命，需采取积极的补液、输血、手术等治疗方法。我院对30例均在腹腔内出血14小时内的患者给予自体血回输手术治疗，结果患者恢复顺利，伤口如期愈合良好，康复出院。说明自体血在14小时内回输是安全可行的。血液回收最大的优点是即刻提供完全相容的、常温的专门型的血液，缓解血源紧张问题，降低异体输血传染血源性疾病的危险[2]。几乎杜绝了异体输血或输血后出现的发热反应、过敏反应，移植物抗宿主反应和溶血反应；回收的血液无需转运、配型、组织相溶性及疾病检验，因此，避免了在这些操作过程中可能出现的技术错误，同时异体输血可使受者免疫效应细胞抑制或免疫抑制细胞激活，引起特异性和非特异性免疫抑制，导致肿瘤复发率和术后感染率上升[3]。由于血源紧张，医疗用血供需矛盾日益突出。在缺乏血库的基层医疗单位，抢救腹腔出血、失血性休克的病人，自体血回输显得至关重要。另外，自体血回输，利用了“废血”避免异体输血，降低了患者经济费用。

双胎妊娠其妊娠期及分娩期并发症较单胎妊娠明显增多，如处理不当则严重影响母亲及胎儿健康，甚至发生生命危险。因此确诊为双胎妊娠的孕妇更应加强围产期保健，使母亲和胎儿安全的渡过妊娠与分娩这一特殊时期综上所述，自体血回输优于异体输血，值得临床推广应用。

参考文献

1 王晓禾，等.妇科腹腔内出血致失血性休克26例的抢救及自体血回输的价值探讨.实用妇产科杂志，2001，4：222.

2 高折益寿，田洋一，西冈淳一，等，编.异体输血的副作用.北京：人民军医出版社，1997：16-18.

3 Tartter PI，Driefuss RM，Malon AM，et al.Relationship of postoperations and blood transfusion in patients with crohn's disease.Amj surg，1998：155-43.