宫内宫外妊娠同时存在1例

【关键词】宫内宫外妊娠；同时存在

1病例资料

患者，女，40岁，主因停经45d，不规则阴道出血10d，下腹痛2d加重2h，于2011年4月19日入院。患者既往月经欠规则，经期5-7d，周期28-35d，量中，无痛经史，末次月经2011年3月5日。该患者为G4P2，顺产2次，人工流产2次。既往无药物过敏史。停经35d时开始出现阴道淋漓出血，量时多时少，但较平素经量少，自以为月经来潮，未作如何检查和处理。2天前出现下腹疼痛，自行口服消炎药，腹痛无明显缓解。2小时前出现疼痛加剧伴恶心、呕吐，故就诊于当地卫生所，考虑急性阑尾炎，给予输液治疗，1小时后出现阵发性下腹胀痛伴坠胀，解小便时自感有头晕，无法站立，故急诊就诊于我院，查体：T36.7℃，P80次/min，R20次/min，BP90/60mmHg，下腹有明显的压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音可疑。以右下腹为著。妇科检查：宫颈呈紫色，举痛、摇摆痛明显，宫体前位，约孕40天大小，形态饱满，质软；右侧附件区增厚、压痛，左侧阴性。阴道后穹窿穿刺抽出6ml不凝血。B超提示：子宫大小为69mm×52mm×42mm，宫腔内见大小约16mm×16mm×10mm的无回声区，周边回声增强，右侧附件区不均质包块。盆腔积液约2cm。化验：尿妊娩（+）。诊断：宫内、宫外同时孕？立即以宫外孕、腹腔内出血行剖腹探查术。因患者无生育要求，术前征得患者及家属意见，要求行根治术，即患侧输卵管切除术+对侧输卵管结扎术，如条件允许，则同时行宫内早孕人流术。术中见：腹腔内积血及积血块约800ml，子宫增大约40d大小，右侧输卵管腹壶部增粗约5cm×4cm×3cm大小，呈暗紫色，伞端有活动性出血，右侧卵巢及左侧附件未见明显异常，行右侧输卵管切除术+左侧输卵管结扎术。术毕见患者病情平稳，同时行人工流产术，刮出物见明显的绒毛样组织物。术后剖视标本见：右侧输卵管腹壶部管腔内有陈旧性血凝块，肉眼未见明显绒毛。病理检查示右侧输卵管妊娠。宫内刮出物病理检查为胎盘组织。术后诊断为：右侧输卵管腹壶部妊娠；宫内早孕。最后诊断为右侧输卵管妊娠，宫内早孕。

2讨论

宫内宫外同时妊娠时一种罕见的异位妊娠，是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理妊娠，其发生率约为1：1500-1：3000.近年来随着性疾病的蔓延，促排卵治疗的应用，使得宫内宫外同时妊娠发病率明显升高，现已成为并不罕见的病理性妊娠。

宫内宫外同时妊娠在类型上分为异期复孕和同期复孕2种，而此患者即为同期复孕。同期复孕有两种可能：①同时排出两个卵子分别受精。②卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致，但是宫内、宫外复合妊娠是否同期在临床上极难分辨的，由于子宫增大及胎儿影响，B超也很难确诊，因此临床上对宫内妊娠伴有腹痛，腹肌紧张、阴道流血等症者，宜注意宫内、宫外复合孕可能。其发病原因：①机械因素：如盆腔炎、盆腔手术和输卵管解剖及生理完整性损害；②排卵因素：如排卵增多；③内分泌因素：影响输卵管平滑肌节律收缩，引起输卵管的功能异常，致发生宫内宫外同时妊娠。一般认为辅助生育技术中的超排卵是发生宫内宫外同时妊娠的一个重要原因。该患者虽然无促排卵药应用，但追问其家族史，有双胎遗传史。且此患者有多次人工流产手术史，可能有盆腔炎症的基础，因此存在发生宫外孕的病因，就出现宫内宫外同时妊娠的可能。

宫内宫外同时妊娠一般诊断较困难，70%的宫外孕在孕5-8周时被发现，20%的宫外孕在孕9-10周时被发现，10%在孕11周以后被发现。而宫内宫外同时妊娠诊断的延误对母体及胎儿都是致命的。但宫内宫外同时妊娠病例多易误诊，对于这类孕妇医生应注意在人工流产术前仔细进行妇科检查及超声检查，在诊断早孕时应避免仅考虑宫内妊娠而忽略宫外妊娠。而本例的特殊点在于：宫内宫外同时妊娠是以宫外孕破裂出现腹腔内出血为首发症状，如果术前未行超声检查，有可能漏掉宫内孕。因此，宫外孕患者术前最好能行超声检查，才能做到准确的诊断。

参考文献

［1］曹译毅，主编.中华妇产科学第一版.北京：人民卫生出版社，2002：1456.