宫内妊娠合并宫外妊娠例

宫内妊娠合并宫外妊娠（HP）是指宫腔妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理妊娠，临床上十分罕见。我院明确诊断1例，现介绍如下：

一、病历摘要

患者：30岁，以“人工流产术一周后伴下腹痛”为主诉入院。患者孕2，产2，2胎均为剖宫产，现存1男1女，因停经42天入院，入院时无腹痛，有少许阴道流血，尿呈HCG强阳性，超声检查提示宫内可见孕囊，大小为18×15mm，其内可见卵黄囊，双侧附件未见明显异常，患者要求行人工流产术，即在门诊行人流术，可见绒毛。术后一周，突感下腹疼痛，超声提示右附件见30×25mm大小的包块，尿HCG仍为强阳性，后穹窿抽出约8ml的暗红不凝血，即送病房行剖腹探查术，术中见右侧输卵管壹腹部妊娠破裂，腹腔内积血约1000ml，术后切除物送病理检查，符合宫外孕。

二、讨论

HP自然情况下发病率约为l／30000。随着辅助生育技术的发展，发病率明显升高一有报道高达152／100000。引起HP发病率增高除与辅助生殖技术的发展有关外，还与人工流产史、慢性盆腔炎、排卵期官腔操作等因素有关。HP早期诊断，有学者提出四联征：腹痛、腹膜刺激症、附件包块、子宫增大。这些症状往往不典型，临床上诊断HP主要靠超声及手术探查。但B超诊断HP也有很大局限：宫外妊娠往往表现为附件包块，若未探及胎心或胎芽，不能明确诊断；HP患者，宫外妊娠发育较宫内妊娠滞后，往往多次复查B超也可能无阳性发现。本例因人流后出血、腹痛考虑一般考虑不全流产，忽视HP可能；仅依靠B超诊断，可能延误诊断。本例合并输卵管妊娠，诊断滞后，是行手术探查，根据术后病理方能明确诊断。

HP诊断时应注意：①对于胚胎移植术后、有多次人流手术史、促排卵治疗的患者，若出现腹痛、腹膜刺激症、附件包块、子宫增大，应警惕HP。若常规B超检查无异常发现，可选择经阴道超声检查。有报道经阴道B超对宫外妊娠的诊断准确率已经提高到将近77％一92.7％。②对有腹腔积液可疑HP患者，即使官外妊娠不能明确诊断，也应尽早治疗。有报道有腹腔积液的患者，诊断异位妊娠的几率是没有腹腔积液患者的5倍。本例后穹窿抽出约8ml的暗红不凝血，发现腹腔积液。③近年发展起来的腹腔镜技术，对HP具有早期诊断和治疗的双重效果。术中远离子宫操作，对宫内妊娠影响较小。孕期应用安全，术后恢复快，对于B超诊断不明确的HP可为首选。

由于自然受孕后宫内官外同时妊娠的机会很小，当确诊了宫内妊娠或宫外妊娠后，极易忽视同时存在的另一部位的妊娠的诊断。因此。自然受孕复合妊娠的误诊率高。为减少复合妊娠因误诊导致的严重后果，应注意以下几点：（1）对于已明确了官腔内妊娠的患者，当出现盆腔包块伴盆腔积血时，而血清HCG下降不理想时，甚至出现血红蛋白进行性下降时，应注意排除同时发生的异位妊娠，不应因其发病率低而有所忽视。同时准确把握手术探查指征，以免延误治疗时机；（2）对已明确了早孕的患者，血HCG已有明显下降者，当出现内出血迹象时，也应考虑到早孕期黄体破裂及出血性输卵管炎的可能，内出血

明显时及时手术探查明确诊断；（3）对于1VF―ET受孕的患者，在妊娠早期，当宫内存活胚胎数小于移植胚胎数时，也应及时排除同时存在的异位妊娠；（4）面对于先确诊异位妊娠的病例，若清除异位妊娠病灶或行保守治疗后，血HCG仍高或出现早孕反应者，应警惕是否同时有宫内妊娠。必要时行诊断性刮宫。当确诊HP后，若患者无生育要求，可根据盆腔包块大小、血HCG情况以及是否有明娃腹腔内出血，结合患者的要求来确定采取手术治疗或是药物保守治疗。若患者有生育要求，不宜使用药物治疗，应直接选择手术治疗，而且需向患者告知可能发生宫内妊娠同时流产。

近年来HP发病率明显增高，但临床上易漏诊、误诊，这与对本病认识不足及B超技术水平有关。对于HP早期诊断，除了要提高对本病的认识外，还有待诊断技术的进一步发展。

参考文献：

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